心房颤动的治疗进展.ppt

*治疗方案(电复律)禁忌证（1）房颤病史长者。（2）心脏明显扩大，或有巨大左心房者。（3）严重心功能不全者。（4）老年病人的心室率能用药物控制者。（5）洋地黄中毒。（6）房颤伴高度房室传导阻滞。（7）心动过速一心动过缓综合征。（8）不能耐受复律后为维持正常心律而必须服用的药物，如奎尼丁等。（9）以往曾实施电复律，但很快又复发者。（10）严重电解质紊乱或酸碱平衡失调而尚未纠正者。（11）风湿病活动期。（12）近期有血栓栓塞性疾病。（13）准备近期手术者。（14）活动性心包疾病。（15）活动性心肌炎。（16）失代偿性肺部疾患。（17）原发性房颤，电复律疗效较差。（18）短暂发作性房颤。第27页,共44页，2024年2月25日，星期天*治疗方案(电复律)方法：伴有血流动力学不稳定可选用100－200J，一般200J能量可使95%的房颤终止，恢复窦性心律，仍不能恢复可用至300－360J能量。尤其是预激综合症合并心室率极快的房颤时，应首先电转复。第28页,共44页，2024年2月25日，星期天*治疗方案（2）预防或减少心房颤动的发作：主要针对阵发性心房颤动的发作。偶发的阵发性心房颤动不需维持用药以预防发作，例如数月或1?年发作1～2?次者。较频繁发作的阵发性心房颤动可以在发作时开始治疗，也可以在发作间歇期开始用药。判断疗效要看是否有效地预防了阵发性心房颤动的发作。?

（3）控制心室率：这是永久性及持续性心房颤动的主要治疗目标，使心室率维持在60～70?次/min，稍活动后不超过90?次/min。钙拮抗药与β受体阻滞药在治疗心房颤动方面优于洋地黄制剂的效果正备受关注。下列药物可选用：?

①洋地黄类：A.其正性肌力、负性频率作用，对心房颤动伴心力衰竭者尤为适用；B.可与小剂量β受体阻滞药或钙拮抗药联合应用，效果较单独使用一种药物的效果更佳。但要注意调整地高辛、毛花苷C（西地兰）剂量，避免过量中毒。?

②钙拮抗药：危重急症时，心房颤动的心室率使用洋地黄治疗无效时，可静注地尔硫。?

第29页,共44页，2024年2月25日，星期天*治疗方案③β受体阻滞药：如美托洛尔（倍他乐克）、阿替洛尔（氨酰心安）、β受体阻滞药多与洋地黄制剂（如地高辛）合用。?

④预防心房颤动血栓栓塞并发症：心房颤动最常见、最严重的并发症是附壁血栓脱落造成重要器官的栓塞表现，特别是脑栓塞，它是导致心房颤动病人死亡的主要原因。目前的对策主要是抗凝治疗。风湿性心脏瓣膜病合并心房颤动，尤其是经过置换人工瓣膜的患者，应用抗凝剂预防血栓栓塞已无争议。目前非瓣膜病心房颤动的发生率在增加，≥80?岁的人群中超过10%。非瓣膜病心房颤动的血栓栓塞并发症较无心房颤动者增高4～5?倍。临床上非瓣膜病心房颤动发生血栓栓塞者有8?个高危因素：A.高血压；B.糖尿病；C.充血性心力衰竭；D.既往有血栓栓塞或一过性脑缺血病史；E.高龄（≥75?岁）尤其是女性；F.冠心病；G.左心房扩大（＞50mm）；H.左心室功能下降（左心室缩短率＜25%，LVEF≤0.40）。小于60?岁的“孤立性心房颤动”（指无器质性心脏病出现的阵发性心房颤动）患者，脑栓塞年发生率仅0.55%，当合并高危因素≥1?个时，栓塞概率成倍增长。在血栓栓塞并发症中以缺血性脑卒中为主，并随年龄增长。第30页,共44页，2024年2月25日，星期天*治疗方案一旦发生，约有半数致死或致残。抗凝治疗的适应证：A.不能恢复窦性心律的心房颤动，只要无禁忌证，都应常规抗凝治疗，尤其具有上述8?种高危因素之一者更应尽早抗凝治疗。B.除非患者无上述高危因素，且年龄小于65?岁，属低危病人，可以不常规抗凝治疗。孤立性心房颤动者的栓塞并发症危险性并不高于一般人群，故也不强调抗凝及抗血小板治疗。抗凝治疗的选择：经6000?余例非瓣膜病心房颤动患者中用抗凝药物对脑栓塞进行一级或二级预防，结果显示华法林降低脑卒中危险率68%，阿司匹林降低危险率21%，均明显优于安慰剂组。华法林又确实比阿司匹林有效（降低危险率相差40%）。

第31页,共44页，2024年2月25日，星期天*治疗方案因此，20?世纪90?年代末，欧、美心脏病学会分别建议：对＜65?岁、无高危因素的永久性或持续性非瓣膜病心房颤动可用阿司匹林，≥1?个高危因素者则用华法林；65～75?岁、无高危因素者，仍应首选华法林，也可用阿司匹林；有高危因素者应用华法林；＞75?岁者，一律用华法林，若不能耐受者则可用阿司匹林。阿司匹林与华法林切忌合用。经多项临床试验结果认为：华法林口服剂量为5～10mg/d，保持凝血酶原时间的国际标准化比值(INR)为2.0～3.0，并强调个体化。阿司匹林口服剂量为352mg/d，小剂量75mg/d?是无任何好处的。超