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门（急）诊病历书写规范

一、门（急）诊病历基本要求

门（急）诊病历是记录患者在医疗机构门（急）诊就医过

程中，医务人员对患者诊疗活动的记录。包括病史、体格检查、

相关检查、诊断及处理意见等记录。

门（急）诊病历基本内容包括：门（急）诊病历首页（门

诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像学

检查等。

病历书写应客观、真实、准确、及时、完整。使用中文和

医学术语书写，通用的外文缩写和正式中文译名的症状、体征、

疾病名称等可以使用外文。

用蓝或黑色油水的圆珠笔。

实医务人员、试用期医务人员书写的病历，应由在本医院

合法执业的医务人员审阅、修改并签名。

书写过程中出现错字、错句时，应按规范要求改正，并在

修改处签署名字和时间。

二、封面内容说明：

患者姓名、性别等基本情况由患者或其近亲属填写。

药物过敏史以红色字体标明。有过敏史的填写过敏药物

名称或药物不详；无过敏史的填写“无过敏史”字样。

三、首页内容说明：

新病历首次就诊时，可由患者或其近亲属填写患者基本情

况，或接诊医师按封面填写患者基本情况。诊疗过程中发现新

患者第一次来院就诊时，应在新病历首页书写诊疗记录。现病

史中诊治经过涉及其他医疗机构的，应记录其他医疗机构名称

及诊疗经过。

急诊病历书写就诊时间应具体到分钟。因抢救急诊患者，

未能及时书写病历的，有关医务人员应在抢救结束后6小时内

据实补记，并加以注明。书写时应注意区分记录时间与抢救时

间。

辅助检查结果：记录患者就诊前在其他医疗机构或本医疗

机构已行的检查，记录应包括医院名称、检查时间、项目、检

查编号（如CT、病理检查）、结果、有无报告单等。

初步诊断意见：指医师根据患者病史、体检结果、原有检

查结果、诊疗经过作出的初步判断，并不是所有的检查完成并

获得结果后所作出的判断。初步诊断应按规范书写诊断病名，

原则上不用症状代替诊断；若诊断难于肯定，可在病名后加

符号，或症状“待查”、“待诊”字样。

第四部分：续页内容说明

括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、阳性体征等。必

要的阴性体征和辅助检查结果、诊断及治疗意见和医师签名也

需详细记录。

二）复诊记录：记录患者在一定时期内再次或多次就诊的

情况，可在同一专科或不同专科就诊。记录中应概括此前诊治

的经过及疗效。

三）同一疾病复诊记录：记录患者就诊时间、科别、病史、

体格检查和辅助检查、诊断、治疗处理意见和医师签名。重点

记录上次检查后送回的报告单结果、病情变化、药物反应等。

特别注意新出现的症状及其可能原因，避免用病情同前”字样。

体检可重点进行，复查上次发现的阳性体征，并注意新发现的

体征。诊断有变化者需重新填写。

四）护理文书：病历由医疗机构保管的，护理记录单列，

见护理文书格式相应规定。病历由患者自行保管的，护理记录

护理观察

记录”，只记录客观内容，观察护士签名。

五）特殊检查（治疗）及门（急）诊手术知情同意书：特

殊检查、特殊治疗是指具有一定危险性、可能产生不良后果的

检查和治疗，或者由于患者体质特殊或病情危笃，可能对患者

产生不良后果和危险的检查和治疗，或临床试验性检查和治疗，

或收费可能对患者造成较大经济负担的检查和治疗。

六）知情同意书：可直接书写在病历首页治疗意见栏或续

页上，如有格式化的知情同意书可粘贴在相应病情记录下方的

空白处。在知情同意书下方的续页中记录“已与患者谈话，并

征得同意”或“已与患者谈话，拒绝行XX检查（或治疗）”，

要求患者或代理人签名，然后书写处理意见。同时应在“门

（急）诊特殊检查（治疗）、手术告知登记本”登记。

五、治疗意见

治疗意见是指医师根据患者病史、体检结果、诊疗经过及

初步诊断，决定需进行的检查和治疗。在记录中需详细记述处

各写一行。对患者拒绝的检查或治疗应予以说明，必要时可要

求患者签名。同时应注明是否需复诊及复诊要求。

六、医师签名

医师签名应当签全名，书写工整规范，字迹清晰。

七、门（急）诊留观记录应在门（急）诊病历续页中书写，

记录时间、病情变化和诊疗处理意见。护士或医师应按照观察