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直肠癌放射治疗临床路径

一、直肠癌放射治疗临床路径

(一)适用对象。

第一诊断为中、下段直肠癌(ICD-1QC20伴Z51.0,

Z51.0伴Z85007,C78501伴Z51.0),行放射治疗。

1.对保肛困难、临床分期T-N或者T?N?的直肠癌，应

推荐行术前同步放化疗。

2对术后病理分期TN或者T?N?的病例，应推荐行术

后同步放化疗。

3不可切除的局部晚期直肠癌放化疗综合治疗。

4.复发转移性肿瘤局部放疗。

5晚期直肠癌姑息放疗。

(二)诊断依据。

根据卫生部《结直肠癌诊疗规范(2010》,NCCN《直肠

癌临床实践指南中国版(2011年)》等。

1.症状：便血，脓血便，排便习惯改变，里急后重，下

腹坠痛等。

2体格检查：

(1)一般情况评价：体力状况评分、是否有贫血、全

身浅表淋巴结肿大；

(2)腹部检查：是否看到肠型及肠蠕动波、触及肿块、

叩及鼓音、听到高调肠鸣音或金属音；

(3)直肠指检：明确肿瘤位于直肠壁的位置，下极距肛缘的距离；占肠壁周径的范围。肿瘤大体类型(隆起、溃疡、浸润),基底部活动度及与周围脏器的关系，了解肿瘤

向肠壁外浸润情况。观察是否有指套血染。

3实验室检查：粪常规+潜血；血清肿瘤标记物CEA和

CA19-9必要时可查CA242、CA72-4、AFP和CA125。

4.辅助检查：术前肿瘤定性及TM分期，指导选择正确

的术式。

(1)结肠镜取活检，病理检查明确肿瘤组织类型(腺癌、粘液腺癌、印戒细胞癌)和分化程度(高、中、低);排除同时性结直肠多原发癌。可使用乙状结肠镜确定直肠肿

瘤位置(低位、中位、高位)。

(2)术前应当明确肿瘤分期。行盆腔MRI或CT明确肿瘤与周围脏器和盆壁的关系，或行直肠腔内超声内镜，诊断

肿瘤浸润肠壁深度及周围淋巴结是否转移。

5鉴别诊断：必要时需行经肛门直肠壁穿刺活检病理，

并请相关科室会诊。

(1)其他常见的结直肠疾病：胃肠道间质瘤(GISD、

炎性肠疾病、淋巴细胞瘤、寄生虫感染、息肉等；

(2)腹腔其他脏器疾病累及直肠：妇科肿瘤、子宫内

膜异位症及男性前列腺癌累及直肠。

(3)转移性直肠肿瘤：库肯伯氏瘤较为常见。

(三)选择放疗方案。

根据卫生部《结直肠癌诊疗规范(2010)》,NCCN《直肠癌临床实践指南中国版(2011年第一版)》,以及《肿瘤放射

治疗学(第四版)》等。

(四)临床路径标准住院日为≤45天。

(五)进入路径标准。

1.第一诊断必须符合ICD-10C20伴Z51.0,Z51.0伴

Z85007,C78501伴Z51.0直肠癌疾病编码。

2无放疗禁忌症。

3当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也

不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

(六)放射治疗前准备。

1.必需的检查项目：

(1)血常规、尿常规、便常规；

(2)肝功能、肾功能；

(3)肿瘤标志物；

(4)心电图、胸片；

(5)盆腔增强CT或MRI扫描；

(6)上腹部CT增强扫描或腹部超声检查。

2根据情况可选择的检查项目：

(1)肺功能、超声心动图；

(2)凝血功能；

(3)ECT骨扫描；

(4)临床需要的其他检查项目。

3签署放射治疗及其他相关同意书。

(七)放射治疗方案。

1.术前同步放化疗：推荐行5-Fu同步放化疗或卡培他滨同步放化疗。照射范围应包括肿瘤以及区域淋巴结引流区域。照射剂量DT45-50.4Gy/25-28f/5-55w可选择性局部加量54Gy/3f,或采用调强放疗技术同步给予到相当的照射

剂量。

2术后放化疗：

术后化疗推荐行5-Fu或卡培他滨，照射范围为瘤床及区域淋巴结引流区，剂量同术前放化疗。放疗最好在术后3

个月内开始。

3T4或局部不可切除的肿瘤，应先行5-Fu同步放化疗或卡培他滨同步放化疗，照射范围和剂量同术前放疗，然后评价可切除性，若仍不可切除，应加量同步放化疗，肿瘤局

部剂量可加到60-70Gy。

4.复发性直肠癌：

吻合口复发，若复发病灶不可切除，且既往未行盆腔放

疗，可行同步放化疗(剂量同术前放化疗),再评估手术可

能性。若不可切除，肿瘤局部剂量可加到60Gy。

盆腔复发，若既往未行盆腔放疗，可给全盆腔或局部扩大野照射DT50Gy后，复发灶局部加量照射(至60-70Gy)。若曾经接受盆腔放疗，则行局部放疗DT40-60Gy。放疗期间

可同期化疗。

5盆腔以外转移病灶：

可配合肿瘤外科或肿瘤内科行局部放射治疗，如肺肝转

移灶及转移淋巴结在正常组织耐受的前提下可行放疗。

(八)放射治疗技术