流脑的早期诊断及治疗.docx

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流脑的早期诊断及治疗

临床表现：

（一）潜伏期一般为2～3天，最短1天，最长7天。

（二）临床分期

上呼吸道感染期：鼻炎、咽炎、或鼻咽炎，极少数患儿以结膜炎为主要体征。

败血症期：起病急，突发高热，恶心呕吐，头痛及全身痛，惊厥，精神极度萎靡，面色苍白或发绀，四肢厥冷，脉搏细速，皮肤粘膜出现出血点并呈红色针尖大，迅速增多，扩大，互相融合成片，常见于肩、肘、臀等皮肤受压部位和口腔粘膜或眼结膜。病重时出血点可在数小时遍布全身，并融合成大片瘀斑，其中央呈紫黑色坏死。

脑膜脑炎期：多数患儿发病24小时左右即出现颈项强直、克氏征和布氏征等脑膜刺激征，剧烈头痛、频繁呕吐、烦躁不安或嗜睡，重者昏迷。此期仍有高热和出血点，脑脊液呈典型的化脓性改变。由Nm引起的混合性败血症

－脑膜脑炎较单纯性脑膜脑炎更常见，临床上既表现为败血症症状，又表现为脑膜脑炎症状。

免疫反应期：由免疫复合物反应所引起的一些临床表现。多见于病后7～

14天，以关节炎较明显，多侵犯膝、腕、肘或踝关节，可同时出现发热，亦可伴有心包炎。关节积液或心包积液多为无菌性，关节积液有时可检出IgM、C3或Nm抗原。

（三）临床分型

流脑病人病情轻重程度明显不同，临床症状亦轻重悬殊，可分为以下几种临床类型。

普通型此型约占发病者的90％。起病急、寒战、高热、头痛、全身痛和呕吐，皮肤粘膜出现出血点，脑膜刺激征阳性。婴幼儿表现多不典型，常表现为烦躁、啼哭不安、惊厥、拒食、前卤隆起而无颈项强直。

暴发型少数病儿发病更急剧，病情变化迅速，病势险恶，病死率高。此型又可分为以下三个型：

暴发型败血症型（休克型）严重中毒症状，急起寒战、高热、头痛、惊厥，面色苍白、唇周与肢端轻度紫绀，皮肤发花、四肢厥冷、脉搏细速、呼吸急促。若抢救不及时，病情可急速恶化，出现重症休克，周围循环衰竭症状加重，血压显著下降，甚至测不出。尿量减少，甚至会出现无尿，神志昏迷。瘀点迅速增多，且可融合成片，但还应注意有的病儿休克严重，瘀点或瘀斑并不多，常无脑膜刺激征，脑脊液亦无显著异常，大多澄清。

脑膜脑炎型出现一系列颅内压增高症状，病情变化快，突出表现为剧烈头痛、烦躁不安、频繁呕吐、惊厥、肌张力增强，四肢强直，重者角弓反张。神志恍惚，急速转入昏迷。面色苍白，血压升高。瞳孔改变，呼吸变慢，甚至会出现中枢性呼吸衰竭症状。部分病人可发生脑疝。

混合型可先后或同时出现败血症型和脑膜脑炎型的症状。

慢性型临床上并不多见，成人患者较多，病程可迁延数周甚至数月之久。常表现为间歇性发冷、发热，每次发热历时12小时后缓解，相隔1～4天再次发作。每次发作后常成批出现皮疹，以红色斑丘疹最为常见，常伴有关节痛、脾大、血液白细胞增多，血液培养Nm可为阳性。

诊断

凡在流行季节突起高热、头痛、呕吐，伴神志改变，体检发现皮肤、黏膜有瘀点、瘀斑，脑膜刺激征阳性者，即可作出初步临床诊断。脑脊液检查可进一步明确诊断，确诊有赖于细菌学检查。免疫学检查有利于早期诊断。

病例定义：若从其血液、脑脊液或其它未污染体液中分离到奈瑟脑膜炎球菌，则为确诊病例(confirmedcase)；若只能从其未污染血液或体液中检出革兰阴性双球菌，则为推定病例(presumptivecase)；抗原试验阳性、但培养阴性的病人，则为可能病例(probablecase)。

鉴别诊断

其他细菌引起的化脓性脑膜炎、败血症或感染性休克①肺炎链球菌感染多见于成年人，大多继发于肺炎、中耳炎和颅脑外伤。②流感嗜血杆菌感染多见于婴幼儿。③金黄色葡萄球菌引起的多继发于皮肤感染。④铜绿假单胞菌脑膜炎常继发于腰穿、麻醉、造影或手术后。⑤革兰氏阴性杆菌感染易发生于颅脑手术后。此外，上述细菌感染的发病均无明显季节性，以散发为主，无皮肤瘀点、瘀斑。确诊有赖于细菌性检查。

结核性脑膜炎多有结核病史或密切接触史，起病缓慢，病程较长，有低热、盗汗、消瘦等症状，神经系统症状出现晚，无瘀点、瘀斑，以及脑脊液白细胞数较少且以单核细胞为主，蛋白质增加，糖和氯化物减少，脑脊液涂片抗酸染色可检查抗酸染色阳性杆菌，容易与流脑鉴别。

治疗

（一）普通型

一般治疗强调早期诊断，就地住院隔离治疗，密切监护，及时发现病情变化。做好护理，预防并发症。保证足够液体量及电解质平衡。

病原治疗尽早、足量应用细菌敏感并能透过血脑屏障的抗菌药物。近年来脑膜炎球菌已出现耐药菌株，应引起注意。常选用以下抗菌药物。

青霉素：至目前，青霉素对脑膜炎球菌仍为一种高度敏感的杀菌药物，尚未出现明显的耐药。虽然青霉素不易透过血脑屏障，即使在脑膜炎时也仅为血中的10％～30％，但加大剂量能在脑脊液中达到治疗有效浓度，治疗效果满意。剂量成人20万U/kg，儿童20