人工心脏瓣膜置换术后抗凝治疗指南.docx

人工心脏瓣膜置换术后抗凝治疗指南（草稿

由于人工心脏瓣膜与血液接触容易引起血小板凝聚，形成血栓,严重者可能发生血栓脱落,造成各脏器血管栓塞，导致偏瘫、失语、下肢动脉栓塞等,甚至会卡住人工瓣叶，使瓣膜不能开启，导致心衰或猝死。因此，人工心脏瓣膜置换术后常规要求抗凝治疗。一般生物瓣需6个月左右的短期抗凝，而机械瓣必须终生抗凝。如何正确掌握抗凝治疗是减少换瓣术后并发症，提高病人生活质量的一个重要环节。

1抗凝药物的选择

当前使用的抗凝药物主要有三类：（1香豆素类药（华法林;（2抗血小板类药（潘生丁、阿司匹林等；（3肝素。研究表明，人工心脏机械瓣置换术后未用抗凝药物者，其栓塞率为4%病人年;采用抗血小板药物抗凝者，栓塞率为2.2%病人年;而采用香豆素类药物抗凝者，栓塞率最低，为1%病人年，说明后者抗凝效果最好。因此，目前公认人工瓣膜置换术后抗凝药物首选华法林。

2华法林的作用机制

II、W、IX、X四种凝血因子的前体蛋白质在肝脏合成,其蛋白质分子氨基末端谷氨酸残基的Y-羧化需要维生素K参与，含有Y-羧基谷氨酸残基的凝血因子才能与Ca2+结合,并通过Ca2+使因子II、W、X或X与磷脂结合，然后才能被活化成有活性的凝血因子。华法林为维生素K拮抗剂，它能妨碍维生素K参与II、W、X、X四种凝血因子转录后分子的修饰，防止谷氨酸残基的Y-羧化作用，使用华法林后,肝脏仅能合成II、巧、X、X四种凝血因子的前体蛋白质，这些前体蛋白质具有凝血因子的抗原性,而无凝血活性。因此,华法林在体外无抗凝作用，只在体内有效。服用华法林后，虽然上述四种凝血因子的合成受阻，但体内原存的凝血因子的代谢需要一定的时间，华法林的抗凝作用需要等体内原有的因子II、巧、X、X耗竭后才能出现。II、W、X、X四种凝血因子的半衰期分

别为：6、20?30、45?72及76h，服用华法林后至少需要经36?48h才出现作用,而完全发挥抗凝作用需要72?96h。一次给药抗凝作用可维持3?4d，停药后,随着新的有活性的凝血因子合成，凝血功能也需经多日渐渐恢复。

华法林水溶性好,口服后迅速由胃肠道吸收,其生物利用度＞95%,健康人于60?90min内血浆药物浓度即达到最高峰。华法林半衰期为36?42h。在服用过程中,血浆中97%以上的药物与血浆蛋白结合，并且很快于肝脏聚集，通过不同代谢方式形成R-华法林（R-W和S-华法林（S-W两种同分异构体。在体内,发挥药理作用的是华法林的游离型，它可被肝微粒体酶水解为无活性的代谢产物后由肾脏排出体外。

3华法林的给药方法

华法林给药有维持量给药法和饱和量给药法两种。维持量给药法适用于不需要紧急抗凝的病人,为术后1?2天开始每天用小剂量（2.5?3mg华法林,2?3天后根据检验结果调整用药量，一般7?14天后可达到稳定抗凝效果。饱和量给药法适用于抗凝治疗比较紧迫的病人,为术后1?2天开始使用肝素和华法林抗凝，华法林每天5?10mg，连续应用3天,当4?5天后PT达到治疗范围时停用肝素，以后华法林改为维持给药，再根据检验结果调整用药量。由于术后早期患者体内凝血因子仅及正常的46%?62%,维持给药量的华法林并无栓塞的危险，而饱和量给药法可使凝血因子W活性迅速降低，容易引起患者用药过量,在治疗的最初几天里病人有抗凝出血的危险，所以华法林抗凝采用维持量给药法更为安全和简便。我们通常于术后第1天或第2天病人能进食时，开始每天口服华法林2.5mg,2?3天后根据检查结果调整用药量，每2天测定1次，每次增减1/4或1/3,一般2周左右即可达到稳定量。对于术后不能早期进食的病人，术后第2天开始使用肝素抗凝，每次静推0.5mg/kg,每4?6小时一次。待病人可进食后，再开始口服华法林同前。

4抗凝监测

凝血酶原时间（PT是华法林抗凝最常用的监测方法，它主要反映II、W、IX、X四种维生素K依赖的凝血因子活性受抑制的情况。但PT检验过程中因试剂、

方法、技术等因素会不同程度地影响其准确性，因此根据某次PT值判断抗凝治疗不足或过量时须慎重，应参照病人近期内食物结构,患有其它疾病，合用何种药物,是否有出血倾向和血栓形成表现等综合分析，必要时应重复多次检测。此外，由于用于测定PT的促凝血酶原激酶的试剂各不相同，导致PT值的参考意义受到很大限制。例如不同的实验室报道的PT一致，但抗凝强度却有很大不同，或同一试剂于同一抗凝程度在不同的实验室可能产生不同的PT结果,这使得长期华法林抗凝的病人因PT测定不确切而致出血或栓塞的危险。1982年世界卫生组织建议用国际敏感指数（Internationalsensitivityindex，ISI来校正PT值,所得结果称国际标准比率（In