急性腹痛的诊断处理及危重征象的识别.ppt

诊断思路定性：腹痛剧烈，但腹部轻压痛，腹膜炎征象不明显，血象轻度增高--内科？外科？定位：中上腹—胃肠道？胰腺？肠系膜？腹部血管？定因：起病急骤，腹痛剧烈、持续，腹部体征不严重，“症征不符”—腹部血管性疾病？结合老年患者，有高血压基础病，在排除急性胰腺炎、急性心肌梗塞等的基础上，需排除腹部血管疾病第31页,共46页，2024年2月25日，星期天CTA诊断：降主动脉夹层动脉瘤第32页,共46页，2024年2月25日，星期天诊断时应注意的原则关注高危人群，认真识别高危病人的不典型表现关注高危疾病，首先警惕、排除危重型急腹症采用“排除法”，多考虑常见病，再分析其他少见急腹症尽可能“一元论”,用一种疾病解释所有出现的症状和体征第33页,共46页，2024年2月25日，星期天女性，51岁阵发性腹绞痛、呕吐、腹泻血水样便半天糖尿病史5年查体：中上腹压痛,肠鸣音略活跃血WBC16.97×109/L,N81%。尿Glu3+，Ket++。大便RT：红色黏液血便，WBC2-3个，RBC10-20个病例3初步诊断：糖尿病、糖尿病酮症急性肠炎(细菌性痢疾可能）第34页,共46页，2024年2月25日，星期天予以补液、胰岛素降糖消酮治疗，予左氧抗感染治疗，腹痛无缓解CT示小肠扩张，积液、肠系膜动脉栓塞转入外科，急症剖腹探查术术中所见：大网膜粘连全小肠，下腹部1000mL墨绿色臭味脓液，Treitz韧带下1.5米至回盲部小肠黑灰色、菲薄，盲肠灰斑状，坏死肠段小肠系膜至根部扇形坏死，支持肠系膜动脉闭塞。切除3.8米小肠及右半结肠肠系膜动脉闭塞为主症，糖尿病血管病变是动脉闭塞之原因，糖尿病酮症的出现是应激、感染的结果！第35页,共46页，2024年2月25日，星期天诊断困难原因：糖尿病史；尿糖、酮体+腹绞痛、呕吐诊断思维缺陷：经RI、消酮治疗后症状无缓解，有否真性急腹症？-内科惯性思维（×）糖尿病酮症能否解释腹泻、血便？-不能一元论解释（×）第36页,共46页，2024年2月25日，星期天动态观察对诊断一时尚难明确或有待鉴别的病例，情况允许者，可行动态观察，进一步搜集诊断资料观察期间给予适当治疗，如禁食、输液、胃肠减压、抗炎等处理通过观察和治疗，有些病例可能得到缓解；有些病例往往随着时间推移，病变进展，症状和体征变得明显或典型可反复多次实验室、X线、超声等检查的发现和必要时再行其他特殊检查，诊断最终将得以明确或修正第37页,共46页，2024年2月25日，星期天病例4男性，19岁，阵发性腹痛1周1周前饮酒后出现剑下疼痛，2-3h后转移至脐周，呈持续性胀痛，伴恶心、呕吐，进食后腹痛加重，无排气、排便停止，伴低热，体温最高37.4℃。体检：腹部平软，下腹压痛、反跳痛，以右下腹明显，未触及包块，移动性浊音（-）初步诊断：急性阑尾炎第38页,共46页，2024年2月25日，星期天抗感染治疗后，体温正常，但腹痛无缓解，以“急性阑尾炎”行“阑尾切除术”，术中阑尾炎症不明显术后第3天，患者再次出现腹痛，同时出现腹泻，大便检查有红细胞、白细胞，OB+，予抗生素抗感染、肠道益生菌调整肠道菌群治疗，腹泻好转，但大便仍有红细胞、白细胞CT示小肠扩张，增厚，予激素治疗，腹痛及腹泻有所好转腹痛3周后第39页,共46页，2024年2月25日，星期天诊断：过敏性紫癜第40页,共46页，2024年2月25日，星期天急性腹痛的处理（1）对于病情危重的患者--“先救命后治病”保持呼吸通畅，吸氧同时建立静脉通道，快速补充血容量，在快速纠正休克的同时，尽快排除致命性急性腹痛，如急性重症胰腺炎、急性化脓性胆管炎、异位妊娠破裂出血等如需手术治疗，应急诊手术，控制出血，解除梗阻，引流脓液等第41页,共46页，2024年2月25日，星期天急性腹痛的处理（2）对于病情较重，但暂难明确诊断的患者--“边诊断边治疗”在密切观察腹痛性质、部位及腹部体征动态变化的同时，可先行全身支持和对症止痛等初步治疗暂禁食水，予以输液，以提供能量及维持病人的水电酸碱平衡伴感染者积极进行抗感染治疗，可经验性地选用针对革兰氏阴性菌和厌氧菌的抗生素疑有胃肠穿孔或肠坏死者，禁止灌肠或应用泻剂对弥慢性腹膜炎者、肠麻痹或肠梗阻者可行胃肠减压一般腹痛者进行止痛时可选用解痉镇痛类药，但近年来的研究认为可注射吗啡或哌替啶等麻醉剂若病情不见好转，反而有加重趋势者，需考虑有否外科手术探查或治疗问题第42页,共46页，2024年2月25日，星期天