控制损伤外科.ppt

2、治疗根据DCS的理论将损害控制分为3个时期：第1期：控制严重大出血，快速去除污染，简化手术。比如开放性骨折给予急诊清创，同时给予持续骨牵引。闭合骨折给予石膏或支具外固定或骨牵引或皮牵引。骨盆骨折大出血者采取了髂动脉切断术，骨盆严重不稳定者采取早期骨盆外固定支架术。血气胸者给予负压引流管引流。肝脾破裂者给予肝脾切除或非手术治疗。膀胱尿道损伤者实施膀胱造口，部分可以考虑后期后尿道重建。第2期：ICU的复苏与调整生理状态。主要调整凝血功能、酸中毒，维持患者的呼吸通畅。第3期：若生理条件允许，应该实施延期的骨折稳定性复位与内固定处理。总结为损害控制外科理念的3个阶段原则：第1：行应急简化手术；第2：ICU复苏恢复体能；第3：进行确定性手术。第31页,共45页，2024年2月25日，星期天3、DCS的适应症有学者把多发伤临床状态分为4种：稳定的、临界的、不稳定的、濒死状态。其中稳定患者仍然适用早期全面处理（ETC）,而损害控制主要应用于不稳定及濒死状态患者。Asemio等提出了术中判断是否采取DCS的标准：⑴PH＜7.2；⑵碱剩余（BD）＜15Meq/L；⑶体温＜34°C；⑷含有少量血浆的血输注量＞4000ml；⑸全血输注量＞5000ml；⑹所有复苏补液量＞12000ml。当出现上述任何一项时，须中止手术，采取DCS策略。第32页,共45页，2024年2月25日，星期天4、损害控制外科技术的主要步骤严重创伤患者的急救，应从事发现场开始，由院前急救人员实施，包括给严重患者保温。患者到达急诊室后，更应给予积极的保温，对明显低体温的患者，应静脉输入温热的液体和血液。在复苏初期即应决定做DCS，较在术中才决定采取这一方案要好。在临床实践中需要掌握应用DCS的适应症。第33页,共45页，2024年2月25日，星期天严重损伤后机体病理生理改变的基础就是大量失血，因此控制出血量是DCS的首要任务。对四肢开放性骨折、颅脑损伤可以首先加压包扎故帝国，明确出血点者，给予结扎止血；对于腹腔脏器损伤，发现有大出血可以应用填塞止血、肝气囊导管填塞等方法。第34页,共45页，2024年2月25日，星期天简化术后进入ICU，重症监护这一步骤是整个抢救过程的重点，当出血和污染控制后，患者被送入ICU继续复苏和监护，应重点针对致命三联征（即低体温、凝血功能障碍和酸中毒）进行包括维持循环和呼吸功能、保护胃肠功能、纠正代谢紊乱及阻断低体温、凝血功能障碍和酸中毒级联反应等多方面的生命支持。相对于凝血功能障碍和严重酸中毒，体温的尽早恢复显得更为重要。应从救治起始时开始，包括术中都应重视保温。因为正常的体温是维持有效的凝血及代谢酶链反应的关键，只有中心体温超过35°C，才可能出现正常的凝血功能。临床上常常选择乳酸水平＜2.5mmol/L、碱剩余＞4mmol/L、中心体温＞35.0°C、凝血酶原时间国际标准化比值（INP）＜1.25，作为复苏的终点。第35页,共45页，2024年2月25日，星期天确定性手术复苏是为了提高二次手术的存活率，但复苏时间难以确定。Johnson等认为，在第一次救命手术后24-48h的“窗口期”是实施第2次计划性手术的最佳时机。因为患者经ICU积极复苏后代谢紊乱得以纠正，而全身炎性反应综合征（SIRS）、多器官功能障碍综合征（MOSD）尚未形成，在此时进行确定性手术可有效地降低术后患者的病死率。确定性手术主要目的是四肢骨折的内固定手术，去除外固定、实施血管、神经重建等。第36页,共45页，2024年2月25日，星期天六、多学科协作，提高血流动力学不稳定骨盆骨折的救治水平血流动力学不稳定骨盆骨折的死亡率可高达10%-40%，随着损伤程度的增高，死亡率不断升高，其处理充满挑战，也存在着争议。处理的关键在于要明确出血部位并控制出血。骨盆骨折的出血有动脉、静脉和松质骨三种来源。院前急救和外固定架的应用较好地解决了静脉出血控制问题，而70%以上的此类病人有动脉损伤出血而且往往难以处理。处理血流动力学不稳定的骨盆骨折需要一个多学科的团队，处理的流程包括了诊断性评估、液体复苏策略、无创性骨盆固定和（或）支架外固定、腹部评估和腹膜外填塞、无损伤血管钳钳夹、经皮穿腹主动脉球囊阻断术或血管造影栓塞治疗、损害控制学技术处理髂总和髂外动脉损伤等关键性决定等内容。第37页,共45页，2024年2月25日，星期天七、严重胸外伤治疗分析、1、严重挫伤、肺爆震伤、连枷胸和ARDS患者应立即行气管插管或气管切开，以呼吸机辅助治疗；呼吸机使用指征：⑴PaO2≤60mmHg和（或）PaCO2＞50mmHg；⑵呼吸频率＞35次/分或＜10次/分；⑶严重呼吸肌损伤；⑷重度肺挫伤；⑸严重肺泡通气不足；⑹FiO2≤