关于索赔申请书范文锦集八篇.pdf

篇1

赔偿请求人：_______________

委托代理人：_______________

赔偿请求人因______________________________（赔偿义务机关全称）于

______年______月______日错误做出的______（司法行为），给自己的合法权益

造成了损害，现请求赔偿。

具体赔偿请求是：_____________________________________________

请求赔偿的事实和理由是：_____________________________________

此致

______（赔偿义务司法机关全称）

赔偿请求人：______

委托代理人：______

____年____月____日

索赔申请书篇2

致：陕北矿业有限责任公司技改部。

陕西中安监理公司。

我单位在机修车间工程施工中预到地方老乡因不明原因生事而发生停工一

事和不明原因大网高压停电停工所引起的工程费用一事提出索赔报告。

1：我方从5月13日开工以来积极组织施工队伍不分昼夜的紧张施工，5月

19日验收基层合格，5月20日刚进入基层沙砾石回填工作，在5月21日由于不

明地方老乡因与矿上发生的不明原因的冲突而致我单位的工程无法正常进行而

停工至5月28日中午10点才重新施工，其中发生的人工费和机健费用如下：

5.21至5.28共计7天时间，每天工作12小时：

早晨5点至8点，中午9点至13点，下午15点至20点。

1}：人工费：管理人员：五人__7=35日__1.5=52.5工日。

施工人员：21人__7=147日__1.5=20.工日。

2：}机键费：压路机7__一小时400元__12=33600元

装栽机7__一小时200元__12=16800元2：在我方二次施工中的基础垫层混

凝土刚刚完成进入独立柱钢筋混凝土基础施工时，有因大网高压停电而发生的停

工费用：

6.19中午10：00左右停电至21日中午11：30来电

共计：停工工时25.5小时。

1：管理人员：5人__25.5/8=16.2工日。

2：钢筋工：8人__25.5/8=25.5工日。

3：木工班：17__25.5/8=54.2工日。

4：施工班：22人__25.5/8=70.13工日。

5：其他工人：12__25.5/8=38.32工日。

以上是我方发生的实际费用，敬请你们给予解决答复为盼最终费用按决算

走。

陕西中原建司十四项目部

.6.23

案件登录号：

申请事项

住院医疗()意外医疗()门诊医疗()住院安心()死亡()残疾()重

疾()其它()

被保险人姓名_________________性别_________________年龄

_________________

身份证号码____________________________单位名称职业

____________________________

事故经过

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

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事故日期

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