医疗机构整顿村卫生室监督检查表.pdf

第一篇：医疗机构整顿村卫生室监督检查表

被检查单位名称：单位地址：主要负责人：联系电话：检查机

关：

检查时间：201年月日时分至201年月日时分检查地点：

一、基本情况:(一)《医疗机构执业许可证》登记号：效期至201

年月日(二)人员现有医务人员名，执业助理医师名、乡村医生名，

无资格人员名。

（三）诊疗场所是否是新建使用面积：

是否“三室”分设：诊断室、药房、治疗室。

（四）上半年诊疗情况：上半年诊疗病人次/人，上半年业务收

入：元。

（五）目前开展的主要业务：

二、执业情况检查

（一）是否超出《医疗机构执业许可证》许可科目开展诊疗活动：

是（）否（）

（二）《医疗机构执业许可证》上年度是否校验：是（）否（）

（三）在机构名称、执业地点、主要负责人变更是否进行变更登

记：是（）否（）

（四）是否存在未取资格人员独立执业：是（）否（）

（五）门诊日志和处方

1、门诊日志是否登记完整缺少:

2、处方是否按照规定标准和格式印制：是否按规定进行保存：

3、是否存在乱用抗生素：上月处方共张，其中张出现三联抗生

素

4、是否存在门诊处方用药过多：上月处方共张，其中张出现超

过7味药

5、是否存在存放、使用过期失效药品：是（）否（）

是（）否（）

（七）、医疗机构的印章、牌匾以及医疗文书中使用的名称与核

准登记的医疗机构名称相同。是（）否（）

村卫生室监督检查记录（续页）

三、传染病防控与感染控制

10、是否有门诊日志是（）否（）

门诊日志登记是否齐全是（）否（）

11、是否有传染病报告登记簿是（）否（）

12、是否使用国家法定传染病报告卡是（）否（）

发现的法定传染病是否按规定进行了报告是（）否（）

13、传染病报告卡、登记簿填写是否齐全是（）否（）

四、医疗废物处置

14、是否有医疗废物登记记录是（）否（）

15、是否按规定分类收集、包装医疗废物是（）否（）

16、医疗废物包装物、包装容器是否符合规定是（）否（）

17、医疗废物处置：交集中处置单位□

自行处置:焚烧□其他：

五、预防控制措施

18、一次性医疗用品是否做到“一人一用”是（）否（）

19、待用无菌物品和无菌敷料有无注明灭菌日期是（）否（）20、

消毒登记是否齐全是（）否（）

21、使用的消毒剂与消毒器械是否符合要求是（）否（）

六、其他

（一）是否定期参加所在地卫生院组织的培训（查记录）：

（二）是否积极协助开展公共卫生服务工作：

七、处理意见：

被监督单位当事人签名（盖章）：卫生监督员签名：

医疗机构卫生监督检查表

被检查单位名称：单位地址：法人：主要负责人：联系电话：

检查时间：2017年月日时分至2017年月日时分检查地点：

一、基本情况:(一)许可情况：《医疗机构执业许可证》登记号：

有效期至201年月日

(二)人员情况：现有医务人员名，其中执业助理医师名，护士名，

乡村医生名，药师名，检验师名，其他卫生专业技术人员名，无资

格人员名。

（三）诊疗场所是否是新建（）使用面积：是否“四室”（包

括诊断室、药房、处置室、观察室）分设：是（）否（）

二、执业情况检查

（一）是否超出《医疗机构执业许可证》许可诊疗科目开展诊疗

活动：是（）否（）

（二）《医疗机构执业许可证》上是否校验：是（）否（）

（三）机构名称、执业地点、主要负责人、从业人员有无变更，

有（）无（）

如果有是否进行变更或注册登记：是（）否（）