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《医院质量与安全管理制度》

医疗质量管理和持续改进是医院管理的核心。为保证我院保持可持续、和谐发展以及正确有效地实施医疗质量管理制度和规范，特此制定医院质量与安全管理制度。

一、质量与安全管理要求

1.医院必须把质量与安全管理放在首位，把质量管理纳入医院的各项工作中。

2.医院要建立质量保证体系，即建立院、科二级质量管理组织，配备专职人员，负责质量管理工作。

3.院、科二级质量管理组织要根据上级有关要求和自身医疗工作的实际，健全切实可行的质量管理方案。

4.开展全院性质教育。医院加强对全体人员进行质量管理教育，组织参加质量管理活动，对新进人员上岗前教育要包括质量教育。

5.质量管理工作应有文字记录，并由质量管理组织形成报告，定期、逐级上报。

6.医院质量管理的重点是医疗、护理及控制院内感染。各级管理人员要把提高医疗质量作为管理工作的核心。

7.各科要定期组织学习规章、职责及各种操作规程和专业基础知识。

8.质量的检查结果与评价、奖惩相结合

2二、医院质量与安全管理组织

设立医院医疗质量与安全管理委员会，包括：医疗质量与安全管

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理委

员会、病案管理委员会、输血管理委员会、药事管理与药物治疗学委员会、伦理委员会、放射防护安全管理委员会、护理质量管理委员会、医院感染管理委员会、设备管理委员会、消防安全委员会。各委员会由院领导、科室主任、职能科相关人员组成，院长任主任，是医疗质量管理工作的第一责任者。医务处、护理部、感染管理控制办公室、设备科及后勤组为常设的办事机构。其职责分述如下：

1、医院医疗质量管理委员会职责：

(1)教育各级医务人员树立全心全意为患者服务的思想，落实“以病人为中心”的措施，改进医疗作风，改善服务态度，增强质量意识，保证医疗安全，严防差错事故。

(2)审校医院内医疗、护理、感染管理、设备维护、后勤管理方面的规章制度，并制定各项质量评审要求和奖惩制度。

(3)掌握各科室诊断、治疗、护理、感染、设备维护等医疗质量情况。及时制定措施，不断提高医疗质量与安全管理。(4)对重大医疗、护理、感染管理、设备维护、后勤管理质量问题进行鉴定，对医院质量与安全管理中存在的问题，提出整改要求。

(5)定期向全院通报重大医疗、护理质量情况、医院感染等质量情况和处理决定。(6)对院内有关医疗管理的体制变动，质量措施的修定进行讨论，提出建议，提交院长办公会审议。

2、医务处、护理部、感染管理控制办公室、设备科及后勤组，接受医疗质量管理委员会的领导，对医院全程医疗质量进行监控，其

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职责是：

(1)定期组织会议采集各科质量与安全管理小组反馈医疗质量问题。

(2)抽查各科室住院环节质量，向医院医疗质量管理委员会汇报提出干预措施。

(3)采集门诊和病案质控组反馈的各科室终未医疗质量统计结果，分析、确认后，通报相应科室人员并提出整改意见。

(4)每月向医院医疗质量管理委员会提出全程医疗质量量化考核结果

(5)每月编辑医务简报和医疗质量缺陷通报。

3、科室质控小组职责如下：

(1)各科室医疗质量控制小组由科主任或者副主任、护士长和其他相关人员3-5人组成。

(2)结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施，责任落实到个人，与绩效工资挂钩。定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。(3)按时参加医疗质控办公室的会议，反映问题。采集与本科室有关的医疗质量问题，提出整改措施。

三、质量与安全控制的主要标准与指标

医院各质量管理委员会，分别制定各自的考核内容，考核以《文山州人民医院医疗质量管理核心制度》、《文山州人民医院工作制度与人员职责》、《文山州人民医院病历书写要求》、《文山州人民医院病历

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管理办法及奖惩措施(修正)》、《文山州人民医院住院病历归档制度》及《文山州人民医院病历质量评定标准》为标准。

按《文山州人民医院质量与安全管理指标体系》各项指标执行。四、医院质量与安全监督、检查、评价方案1.医院质量与安全管理委员会、各科质量与安全管理小组对全院

医疗、护理、感染管理、设备维护及后勤管理进行监督、检查、评价。2.医院质量与安全检查每月一次。

3.认真评价医院质量与安全，严格按照各