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深圳市君之安物业管理有限公司
员工健康确认书
一'基本信息
1.姓名：2.性别：男 女（是否孕妇：是否）
.工作卡号: 4.出生日期:年—月—日
.现住址：深圳市区街道号
.近两周有无离深（是否）
.目的地：
.具体到达和离开具体时间（月曰时）：
二、防疫信息情况
.是否经过湖北（注明经过地市名称）（是否）
.是否在湖北停留（注明停留地市名称）（是否）
.本人或共同居住人员近两周是否与从湖北来深人员有密切接触（注明地市名称）（是否）
.本人和共同居住人员目前有无不适症状（若有，请详细描述）
（是否）
三、发热、其他症状发生情况
.是否由发生发热：否是（最高体温―℃）
.是否有其他症状：否是：（乏力干咳咳痰鼻塞流涕
寒战气促呼吸困难咽痛头痛其他）本人签字承诺：不如实告知将承担相关法律责任
本人签名:单位负责人签名:
本人签名:
版权声明书
用户编号：8113057136000004
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