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急性胃肠炎病历模板3篇

急性胃肠炎病历模板（一）

女生名.****

性别：男

年龄：5岁

民族：汉族

住址：*****

婚姻：未婚

出生日期：2012.04

证件号码.******

工作单位：暂无

职业：-

详细地址：*****

联系电话：-

联系人：****

关系：父母

入院日期：2017-4-23

病历完成日期：2017-4-23

病史申诉者：患儿家长代诉

可靠程度：可靠

过敏史（一）

入院记录

主诉：呕吐、腹泻2天，加重1天。

现病史：患者2天前进食不洁食物后出现恶心、呕吐。非喷射性，呕吐物为胃内容物。无咖啡样液体及其他异样。呕吐后症状减轻。渐出现阵发性脐周疼痛。疼痛引起腹泻，腹泻后疼痛减轻，为黄色稀水样便，无粘液、脓血，无里急后重，每天4-5次。求进一步治疗，遂来我院，门诊查以“急性胃肠炎”收入我科。患者自发病以来，神志清，精神差，食欲减退，无口干、口渴。

2、于入院前30「分钟因进食不洁食物后出现中上腹、脐周持续性绞痛，解黄色稀水样大便，伴恶心、呕吐，粪便内有少量未消化食物，便后疼痛有所缓解，疼痛无阵发性加剧,无肩背部疼痛、无转移，无粘液脓血，无其它不适。患者为得到诊治，故来我院，门诊以“急性胃肠炎”收入我科。自患病以来，精神食欲差，未进食，睡眠差，小便正常，解黄色稀水样大便6次,非喷射状呕吐非咖啡色样胃内容物2次，量约120g/次。

3、查体:T36.5°c,P86次/分，R25次/分，BP12O/8OmmHg,舌红,苔腻,脉滑。心肺未见异常。腹平，全腹软，中上腹、脐周压痛，无反跳痛，肠鸣音10—14次/分。生理反射存在，病理征未引出。

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4、辅助检查：随机血糖:7.3mmol/L；血分析示：WBC13.6X109/L,RBC：3.95X10/L,

Q

Hb：117g/L,HCT:345L/L；PLT：323X10/L,L：20.8%,M：4.9%,G：74.3%；大便常规

+隐血示：黄色水样便，镜检WBCO—”HP,未找到虫卵，隐血：阳性；电解质：T

3.41mmol/L,CL-112mmol/Lo

综上所述，入院诊断：

中医诊断：泄泻一食滞肠胃

诊断依据：因进食不洁饮食而出现腹痛，恶心、呕吐，不思饮食，大便稀滤，精神差。舌红，苔腻，脉滑。

辩证分析：患者饮食不节，宿食内停，阻滞肠胃，传导失常，故腹痛；宿食不化，则浊气上逆，胃失和降，故恶心呕吐，本病波及于脾，脾之运化功能失职，故见不思饮食，精神差。舌苔、脉象为食滞肠胃之征。

鉴别诊断：痢疾：二者均表现为大便次数增多，粪质稀薄，且病变部位均在肠间，但泄泻以排便次数增多，粪便稀澹，甚至泄出如水样为主症。痢疾以腹痛，里急后重，便下赤白粘液为主症。泄泻亦可有腹痛，但多与肠鸣腹胀同时出现，其痛便后即减；而痢疾之腹痛是与里急后重同时出现，其痛便后不减。二者不难分辨。

西医诊断：急性胃肠炎诊断依据：①老年女性，病程短，起病急，有进食不洁饮食史。②有中上腹、脐周持续性绞痛，解黄色稀水样大便，伴恶心、呕吐，粪便内有少量未消化食物,便后疼痛有所缓解的临床表现。③查体：中上腹、脐周压痛，无反跳痛，肠鸣音10—14次/分。

诊疗计划：

1、消化内科护理常规；

2、二级护理；

3、中医治以消食导滞，方用“保和丸”加减。

山楂15g 神曲15g 木香15g 莱版子15g

陈皮15g 半夏15g 茯苓15g 连翘12g

鸡内金3

上方加水500毫升，煎取300毫升，每日一剂，分三次口服。

4、西医以抗感染、抑酸及对症治疗。

5、辨证施护：易消化清洁饮食。

年8月31日9Am 某某科主任查房记录

今日某某科主任查房：患者诉腹痛明显好转，仍恶心，未诉呕吐、畏寒、发热、反酸、暧气，精神食欲可，解黄色稀大便3次/天，量约80g/次。小便正常。查体：T36.8°c,P86次/分，R21次/分，BP12监OmmHg,舌红，苔腻，脉滑。心肺未见异常。腹平软，中上腹压痛，无反跳痛，肠鸣音4—6次/分。某某科主任查房后指出：病史无补充，我科诊断明确，诊断依据同意主管医生；患者电解质示氯偏高，嘱患者低盐饮食，少输生理盐水；急性胃肠炎多为沙门菌及志贺菌感染，我科治疗有效，继续目前治疗。已遵照指示执行。今日停生理盐水改用糖水配甲鼠咪呱，余治疗不变。

年9月1日6Pm 出院记录

，女，52岁，农民，于年8月30日lAm入院，经治疗好转，于年9月1日4Pm出院，共住院3天，住院号：。

患者因“中上腹伴脐周痛，解黄色稀水样大便1天，加重半小时。”入院。患者于入院前30+分钟因进食不洁食物后出现中上腹、脐周持续性绞痛，解黄色稀水样大便，伴恶心、呕吐，粪便内有少量未消化食物，便后疼痛有所缓解，疼痛无阵发性加剧，无