胡斌教学药历湘雅.docx

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建立日期：2007 年1 月 12日 建立人：

姓名 周※※ 性别 男 出生日期 1931年3月23日 住院号 613322

住院时间：2007年1月12日 出院时间：2007年1月26日

籍贯：湖南衡阳民族：汉

籍贯：湖南衡阳

民族：汉

工作单位：退休

联系方式

※※※※※※

身高(cm)

血型

不详

(平车入院)

不详

体重(kg)

血压mmHg

不详

110/60mmHg

不良嗜好（烟、 有20多年吸烟史，1包/天，不饮酒。

酒、药物依赖）

既往病史：

有“吸入性肺炎”，“前列腺肥大”术后，“脑萎缩”，T12陈旧性压缩性骨折。

既往用药史：

不详。

家族史：

家族成员中无类似的疾病史。

过敏史：

无食物、药物过敏史。

药物不良反应及处置史：

不详。

入院诊断：

CAP;

脑萎缩；

低钾血症；

前列腺肥大术后；

T12陈旧性骨折。

出院诊断：

CAP;

脑萎缩；

低钾血症；

前列腺肥大术后；

T12陈旧性骨折。

右侧腹疝。

临床诊断要点：

CAP的诊断原则：①新近出现的咳嗽、咳痰、或原有的呼吸道疾病加重，并出现脓性痰；伴或不伴胸痛。②发热。③肺实质体症和（或）湿罗音。④WBC10×109/L或4

×109/L，伴或不伴核左移。⑤胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。以上1-4项中任一项加第5项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、等。

患者有发热、咳嗽症状，咳黄白色痰并绿痰，两天。应用了头孢哌酮/舒巴坦后，WBC6.4×109/L，右下肺可闻及湿罗音。该患者因为虽无胸片支持，但有①、②、③符合，高度怀疑CAP。

“脑萎缩”为既往病史，CT检查可明确诊断。

血钾正常值为：3.5-5.5mmol/L，该患者3.03mmol/L。诊断低血钾。

药物治疗日志07.1.12

药物治疗日志

07.1.12

应用头孢哌酮/舒巴坦进行抗感染治疗，3.0g，bid，加入生理盐水100ml中静滴。因为该患者咳有绿痰，应怀疑有铜绿假单胞菌的存在，头孢派酮为三代头孢，对铜绿假单胞菌有效，另可覆盖多数革兰氏阴性杆菌和常见的革兰氏阳性菌，该患者为老年人，体弱，应迅速控制住炎症，故使用加B-内酰胺酶的制剂。抗感染的同时，应积极的采取措施，使痰液及时排除。应用痰液溶解剂盐酸氨溴索15mg加入生理盐水20ml中缓慢静推，bid。本药尚有一定的止咳作用，止咳作用约为可待因的1/2，且无可待因的副作用。合用盐酸氨溴索片剂75mg，口服，Qd，该药可有胃肠道反应，提示病人餐后半小时服用，并在早晚两次液体之间服用，以保持一个稳定的血药浓度。吉诺通10mg，Tid，口服。该药可溶解粘痰，刺激腺体分泌、促进呼吸道纤毛摆动的作用，利于痰液排除。因为该药服后病人会有樟脑味的口气，提醒病人服药时多饮水，用凉开水服药，并不要咬碎胶

囊。口服枸橼酸钾溶液进行补钾治疗，为减少胃肠道刺激，可同果汁一起服用。

治疗原则：

CAP治疗原则：抗感染治疗为主。辅以祛痰、止咳对症支持治疗。

低钾血症：补钾。

主要治疗药物：

1.12百沐舒75mg

Qd

NS

20ml

沐舒坦15mg ivBid

NS100ml

铃兰欣3.0

ivgttQ12h

吉诺通 1粒 Tid

枸橼酸钾口服液10ml Tid

1.17哈乐 1粒 Qd

1.20NS

100ml

来立信 100ml Bid

联邦他唑酰4.5 ivgttQ12h

建议：因患者有咳痰，在经验治疗的基础上，应即可行痰培养并药敏。注意电解质的复查，如口服补钾效果不佳，可行静脉补钾。

07.1.13

患者诉无发热，咳嗽症状较前好转，体温36.2℃，左肺可闻及湿罗音，电解质复查：K+：3.23mmol/L。说明抗炎、补钾治疗有效，治疗无调整。胸片回报：1.慢性支气管疾患并感染；2.左下大叶性肺炎；3.左侧少量胸腔积液不排除。使诊断明确。

07.1.14

患者诉无发热，咳嗽症状较前好转，查体左肺仍可闻及湿罗音。继观。

07.1.15

体温正常。血常规复查回报：WBC:5.5×109/L。今日神经内科会诊，患者一年前言语不清，双下肢乏力，考虑代谢行脑病，需进行脑部MRI检查。家属拒绝检查。

07.1.16

痰培养回报（-）。可能是患者已经在急诊科应用了两天抗菌药的缘故，故细菌培养（-）。目前治疗有效，患者症状明显好转，维持原治疗。

07.1.17

患者精神可，体温正常，咳嗽、咳痰明显好转，双肺仍可闻及湿罗音。家属诉患者小便困难，夜尿次数增多，难解出。予哈乐1片，口服，Qd。哈乐（坦洛新）为a1受体阻断药