护理文件书写规范王敏课件.ppt

护理文件书写规范;学习目标;一、护理文件定义、意义

二、护理文件书写原则、基本要求

三、护理文件的管理

四、护理文件书写的内容及要求;护理文件是指护士在临床护理活动过程中形成的全部文字、符号、图表等资料的总和;是病人诊断、抢救、治疗、康复的重要依据

体现护理质量

提供法律依据

提供教学、科研资料;病人从入院开始，护士就为病人记录生命体征，观察病情并及时准确地记录于护理文件上。特别是危重症病人的护理记录，是临床第一手观察资料，为医生诊断、抢救、治疗提供重要的决策依据

;护理文件是护理质量的核心要素之一，是一项严谨而重要的工作，是护士根据医嘱和病情，对病人进行护理过程的客观记录，其质量的好坏不仅反映了护士的实际工作能力、工作责任心，而且也反映护理管理的整体水平。同时又是等级医院评审及对护理人员考核的参考资料

;医疗护理记录是具有法律效应的文件。其内容反映了患者在住院期间接受治疗与护理的具体情形，只有认真对待各种记录的书写，对患者的病情、治疗、护理做好及时、完整、准确的记录，才能为法律提供有效的依据并保护医务人员自身的合法权益;医疗与护理文件不仅是医学和护理教学的重要教材，也是开展科研工作的重要资料，可作为医学生开展个案分析、讨论及回顾性研究的学习资料。同时，它也为疾病调查、流行病学研究、传染病的管理提供了医学统计资料。是卫生行政机构拟定和实施卫生的重要依据;二、护理文件应遵循的原则

;;三、护理文件的管理;三、护理文件的管理;四、护理文件书写的内容及要求;;体温单;;;;;体温、脉搏曲线的绘制和呼吸的记录;体温、脉搏曲线的绘制和呼吸的记录;;脉搏、心率曲线绘制

脉率以红点“●”表示，心率以红圈“○”表示

每一小格为4次∕分，将实际测量的脉率或心率，用红笔绘制于体温单

相应时间格内，相邻脉率或心率以红线相连，相同两次脉率或心率间

不可连线

脉搏与体温重叠时，先绘制体温符号，再用红笔在外划红圈“○”。如

系肛温，则先以蓝圈“○”表示体温，其内以红点“●”表示脉搏。

脉搏短绌??，相邻脉率或心率用红线相连，在脉率与心率之间用红笔划

线填满

使用心脏起搏器的患者心率应以“H”表示，相邻两次心率用红线相连;;呼吸的记录

将实际测量的呼吸次数，以阿拉伯数字表示，免写计量单位，用红钢笔

填写在相应的呼吸栏内，相邻的两次呼吸上下错开记录，每页首记呼吸

从上开始写

使用呼吸机患者的呼吸以?表示，在体温单相应时间内顶格用黑笔画?

呼吸不作常规测试，特殊需要时遵医嘱执行;;;大便次数应当每24小时记录一次，灌肠用符号“E”表示。1／E表示灌肠一次后排便一次。3／2E表示灌肠2次，解大便3次。大便失禁以“※”表示

出入量应按医嘱记录前一天24小时出入量，填写在相应格内。出量与分类记录量要保持平衡，入量记录摄入量与静脉输入量的总和

药敏试验：填写药物名称及试敏结果。试敏结果记录在相应的空格栏内，用蓝黑墨水笔写“阴性”，如阳性用红色墨水笔填写“阳性”;;增加了“耳温”的测试与记录——临床需求

：蓝色空心三角形

增加了“身高”项目

“”表示人工肛门

皮试结果取消括弧：青霉素阴性

;;医嘱单;与医嘱相关的表格;医嘱的内容;医嘱的种类;医嘱的种类;长期医嘱单;临时医嘱单;医嘱的处理原则;医嘱的处理;医嘱的处理;注意事项;长期医嘱单

姓名科别病区床号住院号

;;特别护理记录单;;;出入量记录：入量包括输液、输血、鼻饲、口服饮食含水量及饮水量等，如输液应注明液体加入药物后的总量；出量包括大便、小便、呕吐量、出血量、各种引流量、痰量等，同时应观察其颜色及性状并记录于病情观察栏内

出入量统计：12小时或24小时就患者的出入量做总结，并将24小时总量填写在体温单的相应栏内;;常用食物含水量;;记录频次：

病人病情变化随时记录

病情危、重患者每班至少记录一次

原：一级护理病人：每周记录两次

二、三级护理病人：每周记录1次;病情变化随时记录：

出现新的护理问题时：如咳痰、腹痛

原有护理问题性质变化时：如：咳痰病人痰液的粘稠度、颜色发生变化；腹痛的部位、程度或持续时间等发生变化时

特殊用药：如使用血管活性药物时需记录药名、用药速度等；需密切观察反应及需严格控制速度的药物等

;设计表格式:

可根据专科特点设计表格式专科护理记录单

体现评估与观察、护理措施、病情变化及采取措施和效果

将需要反复观察、处理的内容填入表格打钩栏，突发的变化等记录在描述栏

已经评估打钩的内容不需要在描述栏重复记录。但首次评