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第十一节毒蛇咬伤

一、毒蛇咬伤临床治疗撷耍

近年来，毒蛇咬伤的治疗研究进展较快，特别是通过中西医结合方法的救治，使过去很多难以抢救的危重型蛇伤患者得以抢救成功。现根据1990年5月份在浙江省宁波市召开的第四届全国蛇伤学术交流会会议资料，将毒蛇咬伤临床治疗的几个主要问题介绍如下。

（一）危重症的抢救

毒蛇咬伤除引起局部的创伤外，危及患者生命的主要原因是导致不同程度的呼吸麻痹、循环衰竭、急性肾功能衰竭、休克等严重的并发症。因此，危重并发症的预防和治疗，与毒蛇咬伤的救治成功与否直接相关。由于蛇毒类型的不同，危重症可表现为不同脏器的损害和功能衰竭，但在多数情况下，是相互联系、互为因果的。虽然临床所见并非都发展到危重阶段,但从各家的报道来看，危重症的发生率仍是较高的。吴为雄对415例蝮蛇咬伤的统计表明（按1966年全国毒蛇咬伤分级标准）：中型238例，重型47例，危型14例，危重型占14.7%,可见危重型的蛇伤患者在临床并不少见。据胡可对582例蝮蛇咬伤的患者统计表明，早期及时有效的治疗是预防并发危重症的关键。一旦并发危重征象，应有的放矢，兼顾整体，积极进行抢救。

L呼吸麻痹的处理

银环蛇、金环蛇、海蛇的蛇毒为神经毒，蝮蛇、眼镜蛇、眼镜王蛇的蛇毒为神经、血循混合毒。神经毒的类型不同，其造成呼吸麻痹的机理也迥异，但都是阻断神经肌肉接头的传导,引起呼吸肌弛缓型麻痹，最终导致呼吸衰竭、缺氧性脑病、肺部感染及循环、肾功能衰竭,若不及时抢救多发生死亡。呼吸麻痹是神经毒和混合毒最常见和起始的并发症，因此对它的预防和治疗至关重要。

目前，国内对蛇伤所致的呼吸麻痹尚无特效方法，预防和减轻呼吸麻痹成为一个亟待解决的问题。根据临床所见，及时有效地解毒（包括抗蛇毒血清的应用、Q-糜蛋白酶和依地酸二钠的早期局部注射及中医抗蛇毒药物的应用）是预防和减轻呼吸麻痹的关键。出现呼吸困难、明显缺氧和二氧化碳潴留症状时，要及时做出诊断，采取有效的救治措施。有效的救治方法就是人工呼吸，同时积极进行解毒和预防其他脏器损害。

（1）人工呼吸

通常采用面罩加压、气管插管、气管切开等方式。神经毒所致的呼吸麻痹，主要是外周性的。因此，人工呼吸的关键在于依靠人工辅助控制呼吸，帮助患者维持正常的呼吸功能。一般使用气动或电动式入工呼吸器来维持患者呼吸，最佳者为同步人工呼吸器。若气管插管48小时还不能恢复自主呼吸时，须行气管切开。有研究用气管插管方法抢救14例患者，均获治愈。亦有人提出气管切开应不失时机地及早进行，然后进行人工呼吸。理由是蛇伤患者呼吸道分泌物多，又伴呼吸麻痹，早期切开可解除呼吸道梗阻；呼吸困难、缺氧可导致一系列并发症，形成恶性循环，延误抢救时机。另有研究以这种方法为主，抢救成功9例蝮蛇咬伤所致呼吸麻痹的患者。当气管切开实施人工呼吸后，其管理又成为抢救的关键。患者自主呼吸停止甚至可达十余天之久，故除了全身管理，如补充水电解质、热量、保护肝肾之外，在人工呼吸方面主要是注意吸痰和球囊控制两个方面。吸痰一般15?30分钟1次，每次吸痰不超过30秒钟。吸痰前可向气管套管中滴入生理盐水、Q-糜蛋白酶、透明质酸酶等用以稀释痰液，吸痰后可滴入抗生素溶液以防感染。气管插管内套管每4小时清洗1次，以防结痂。球囊控制一般保持在14?16次/分，压力低、频率过慢，则供氧不足。压力过大，则会引起胸内压力增高，血液回流受阻，导致循环障碍。长期正压人工呼吸时，氧浓度应在40%以下，以免引起氧中毒。患者呼吸肌功能恢复正常，肢体肌力达ni级，腱反射引出后，可作为拔管的条件。

（2）呼吸兴奋剂的应用

当出现呼吸困难或经救治后出现神经反射，有微弱自主呼吸时，给予呼吸兴奋剂是必要和有益的。常用药物有尼可刹米、洛贝林、二甲弗林、利他林等。如患者应用呼吸兴奋剂后，呼吸困难无改善，即应停用。长时间、大量给予呼吸兴奋剂，徒增氧耗，故属有害无益，甚至会引起抽搐。周氏报道以呼吸兴奋剂为主，救治银环蛇咬伤所致呼吸衰竭，所用药物是洛贝林和尼可刹米。用药原则是早期、小剂量、多次重复、适时减量。本法安全、简单、便廉,适合基层及野外急救使用。

此外，在处理呼吸麻痹的时候，要注意保护其他脏器如心、脑、肝、肾等功能，同时要积极地中和及解除体内残存的蛇毒，相应的抗蛇毒血清及中成药的应用是非常必要的。

.心衰的处理

各种蛇毒对心血管系统都有或多或少、直接或间接的毒性作用。如眼镜蛇蛇毒中的心脏毒,可损害心肌细胞的结构及其功能。它可使哺乳动物的心脏发生短暂兴奋后转入抑制，出现心搏障碍、心室纤颤、心肌坏死，最后死于心力衰竭。但一般蛇伤出现心力衰竭的原因除蛇毒直接造成的心肌损害外，尚有多种综合因素，如感染、电解质紊乱以及输液和补钠过多、过快等。神经毒所致的呼吸麻痹，导