儿童福利机构卧床儿童日间活动情况记录表、康复训练评估量表.docxVIP

（规范性）

儿童福利机构卧床儿童日间活动情况记录表

表A.1给出了儿童福利机构卧床儿童日间活动情况记录表的信息。

儿童福利机构卧床儿童日间活动情况记录表

姓名：性别：出生日期：健康状况：

活动

时间

执行人

活动

时间

执行人

活动

时间

执行人

活动

时间

执行人

活动

时间

执行人

总结本月活动情况概述：

身体抚触：

情感交流：

心理疏导：

功能训练：

体位管理：

认知教育：

护理员签名：

年月日

（规范性）

卧床儿童康复训练评估量表

粗大运动功能评估表见表B.1，精细运动能力测试表（FMFM）见表B.2，脑瘫康复训练评估表见表B.3，语言发育迟缓评估表见表B.4。

粗大运动功能评估表

项目

评分

项目

评分

月日

月日

月日

月日

月日

月日

A卧位和翻身

44.向前四点爬或蛙跳样爬1.8m

仰卧

45.交替四爬1.8m

*1.手在体侧，姿势对称，转动头部

46.用手和膝/脚爬上4级楼梯

2.把手放到中线位，双手合拢

*47.用手和膝/脚后退爬下4级楼梯

*3.抬头至45?

48.扶物坐到直跪，自由保持10s

*4.髋、膝全范围屈曲右

*49.扶物直跪到右单膝立位自由保持10s

*5.髋、膝全范围屈曲左

*50.扶物直跪到左单膝立位自由保持10s

6.伸右手（前臂）过中线抓玩具

51.自由跪走10步

7.伸左手（前臂）过中线抓玩具

D站位

*8.从右侧翻身成俯卧位

52.从地上扶着高凳站起

*9.从左侧翻身成俯卧位

53.站立，双手游离3s

俯卧

54.一手扶着高凳，抬起右脚3s

10.抬头向上

55.一手扶着高凳，抬起左脚3s

*11.双肘伸直支撑，抬头、抬胸

56.站立，双手游离20s

*12.右前臂支撑，左手充分前伸

57.左脚独站10s

*13.左前臂支撑，右手充分前伸

58.右脚独站10s

*14.从右侧翻身成仰卧位

59.不用手辅助，小凳子坐到站位

*15.从左侧翻身成仰卧位

60.直跪从右单膝跪位站起

*16.用手足向右回旋90?

61.直跪从左单膝跪位站起

*17.用手足向左回旋90?

62.手游离，站位慢慢坐到地板上

B坐位

63.手游离，从站位蹲下

18.自己双手抓物从仰卧到坐位

64.从地上拾物站起

*19.卧位：从右侧翻身到坐位

E走、跑、跳

*20.卧位：从左侧翻身到坐位

65.两手扶高凳右侧横走5步

21.坐垫子，扶胸，头直立3s

66.两手扶高凳左侧横走5步

22.坐垫子，扶胸，头中线位立10s

67.双手扶持，前行10步

23.双臂撑地坐，保持5s

68.一手扶持，前行10步

24.双臂游离坐，保持3s

69.不用扶持，前行10步

25.前倾身体抓起玩具后回原坐位

70.进10步，停，转身180?，走回

26.触到右后方45?处玩具恢复原坐位

71.退行10步

27.触到左后方45?处玩具恢复原坐位

72.双手持物，前行10步

*28.右侧坐位双臂游离保持5s

73.20cm宽的平行线内连续走10步

*29.左侧坐位双臂游离保持5s

74.沿2cm宽的直线连续走10步

30.从坐位慢慢回到俯卧位

75.右脚先行，跨过平膝高障碍

31.双脚在前从坐位向右侧转为四点位

76.左脚先行，跨过平膝高障碍

32.双脚在前从坐位向左侧转为四点位

77.向前跑4.5m，停下，跑回

*33.不用手协助，转体90?

78.右脚踢球

表B.1粗大运动功能评估表（续）

项目

评分

项目

评分

月日

月日

月日

月日

月日

月日

34.坐凳子上，手脚游离，保持10s

79.左脚踢球

35.从站位到坐在小凳子上

80.双脚同时，原地跳起30cm高

36.从地上坐到小凳子上

81.双脚同时，向前跳30cm

37.从地上坐到高凳子上

82.