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2023年医患费用纠纷案例分析

1医患矛盾、费用纠纷的成因

4.1案例介绍1例青光眼术后出院的医保患者，在完成其住院费用结算月余

后，又找回医院，要求退还其手术费用。理由是：医生为其实施的手术是可以报

销的，但费用结算清单却显示该部分费用为自费，是医院结算错误。

经了解，该患者患青光眼，需手术治疗。医生为其成功实施了“青光眼滤过

术”。在医保的诊疗目录库中，只有“抗青光眼类”手术。由于该患者接受的“青

光眼滤过术”没有列入医保报销目录库，所以不能通过医保的政策单机板进行分

割结算，系统自动将其划归为自费内容。

医生陈述：两种手术方式大同小异，目的一致，而且后者的手术收费标准更

趋合理，应该都给予费用报销。

4.2案例分析(1)“抗青光眼类手术”在1998年《北京市统一收费标准》中

和医疗保险诊疗目录库中均为可报销项目（351.00元/例，三甲医院）。但第13

期的北京市物价信息中又单独新批复了一项“青光眼滤过术”（基本手术费

440.00元/例）。虽然它也同样是为解决青光眼问题的手术，但因手术名称不同，

收费标准不同，它即成为一项新的诊疗项目。任何一项新项目得到物价部门的物

价批准后，在医疗机构中被应用，仅意味着可以合理地收费，但患者不能进行费

用报销。(2)若使一个新项目既能合理收费，又能合理报销必须履行向市医保中

心进行“新诊疗项目”申报的手续。在未得到其正式批复，并将该项目列入诊疗

目录库之前，这些新项目就是自费项目。(3)近年来，各医院在经营管理模式上

都在不断探索改革之路，科室成本核算是重要改革方式之一。由于我们现行的诸

多诊疗、服务设施等项目所执行的物价还是十几年甚至二十年前的定价，与当今

的实际劳动力价值、新的仪器设备、实验试剂等价格存有巨大偏差，造成诸多医

疗服务项目虽然收支不平衡甚至负运转，但又不能取消的事实。这就直接影响到

了相关科室的经济效益，导致在一些医院中向高收费项目靠拢或挂靠收费等违反

物价规定的现象较为普遍。

4.3结论任何一项新的诊疗项目，在通过多方论证走向成熟，准备用于临床

时，相关科室或个人首先应有物价申报、项目申报、使其合理合法化之意识。医

生对物价原则、合理收费、医保报销间的相互联系模糊不清；导致未与患者正确

表明手术的费用报销性质，造成即付出劳动又未能得到相应价值回报的事实。另

者，物价问题是一个有待社会上多方面统筹解决的问题，不能因其有欠合理的地

方，就可以忽视现行的物价政策。

2费用纠纷案例（一）与分析

1.1医疗机构收费项目、名称不规范医保政策实行住院医疗费用后付制，并

在各定点医疗机构的住院费用结算处设立政策单机版，通过其药品、诊疗、服务

设施三大目录库实现费用总控。当患者完成就医过程，出院结算时，凡不符合三

大目录库内容的收费项目，均被筛查出来并归为自费内容。这样就使医疗机构中

的诸多不规范、不符合医保政策的收费项目暴露出来，但此时费用已然发生。患

者不同意支付，相关科室不同意退款，于是矛盾、纠纷产生。

1.2医保意识淡漠，服务态度不积极基本医疗保险是一项新生事物，对于它

的政策、要求，定点医疗机构中的医保办公室是最先、最直接的接触部门。由此，

医院中的其他部门对“医保”均感生疏，进而“敬而远之”。遇有医保患者的提

问、质询等不问原委一律请他们到医保办公室解决，造成推委现象的发生，矛盾

随之而来。

1.3对医保工作重视不足，宣传、监督管理不利医保是医疗卫生事业改革的

方向。在医疗机构中，他的政策开展涉及到物价、财务、计算机、药剂、临床及

其相关辅助科室等诸多部门。由于政策宣传不到位，监管措施不力，各相关科室、

部门间协调、沟通不足，导致医院内时有政策的盲点和误区。一些科室、人员对

医保政策疏忽、不重视，以及科室、部门间相互积极配合不够，为各种矛盾、纠

纷的发生提供了空间。

综上种种原因，如何才能使医疗机构中的医保工作变被动为主动，即缓解医

患双方的矛盾，又减少患者-医院-医保三方的经济损失取得共赢呢？我们不妨透

过分析以下几个具体案例，来分析纠纷的问题症结所在，并找寻出合适的医保工

作的切入点。

3费用纠纷案例（二）及分析

2.1案例介绍1例急性脑出血患者，经手术治疗脱离生命危险，已在康复之

中。其家属在患者出院前一天为感激大夫准备送锦旗，第二天出院结算时却拒不

结帐，其理由：住院期间有一部分药品属医保报销范围外用药，因医生没有告之，

所以不同意支付该部分药费。

医生