戒烟门诊登记表和随访表 .docx

戒烟门诊登记表和随访问卷

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戒烟门诊登记表

□A1）性别1）男2）女

A2）出生日期：□□□□年□□月□□日

2）离婚或分居3）丧偶4）未婚5）不知道/不愿意回答□A3）婚姻状况1）在婚或同

居

□A4）教育程度

1）没上过学

2）小学3）初中4）高中/中专5）大专6）大学本科或以上□□A5）职业

1）

3）

5）

7）

9）

11）农林牧渔水产业生产人员2）生产、运输设备操作人员及有关人员商业、服务业

人员4）国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人办事人员和有关人员6）专业

技术人员军人8）其他劳动者在校学生10）未就业离退休人员

□A6）最近1年内，你家庭的月平均收入是多少？

1）1000元

4）5000元～

9）不知道

2）1000元～5）7000元～3）3000元～6）9000元～

以下是有关你身体状况的问题

□A7）最近三个月，你的身体健康情况是

1）非常好2）好3）一般4）差5）很差

□□□A8）如果要你评分，由0至100分计，0分最差，100分最好，你觉得今天的健

康状况可以打多少分？

最差→

健康状况010

→→→→→→→→最好2030405060708090100

□A9

12）有些紧张3）不紧张

□A10

12）有些情绪低落3）没有感到情绪低落

1

□B1

1）是，每天都吸一支或以上

2）不是，在最近六个月内已戒烟

3）不是，已戒烟超过六个月

□□B2）你从几岁开始每天吸烟（即每天吸一支或以上）？

B3

年（或个月）□B4

1）每天吸支烟

2）偶尔吸，不是每天吸，每星期吸3）没有吸过支烟

□B5

1）每天吸支烟

2）偶尔吸，不是每天吸，每星期吸3）没有吸过支烟B6每天吸B73岁或以下

13-17岁有有人4-12岁有人人18岁或以上有□B8）你的配偶是否吸烟？（配偶

包括同居伴侣）

1）无配偶

2）他/她从不吸烟

3）他/她以前吸烟，但已戒烟，请填上已戒多久：已戒烟年或月戒烟前每日吸

多少支烟？支烟

4）是，他/她每日吸烟少于1支

5）是，他/她每日吸烟1-5支

6）是，他/她每日吸烟6-10支

7）是，他/她每日吸烟10-15支

8）是，他/她每日吸烟16-25支

9）是，他/她每日吸烟超过25支

2

□B9）和你同住的其他人是否吸烟？

1

B11）你通常在什么情况下吸烟？（可多选，“1”＝是，“0”＝否）□1）在家时□3）

休闲时

□5）希望集中精力时□7）子女不在身边时□9）饭后

□11）其他，请说明

□2）工作时

□4）沉闷或消磨时间时□6）感到紧张时

□8）和其他吸烟的人一起时□10）饮酒时

3

□B13）你曾经刻意地减少过吸烟吗？

1）有2）没有

□B14）你曾尝试认真地戒烟多少次？

B18）你现在是否想戒烟？

14

以下是有关你戒烟的情况，请选择最接近你自己情况的答案：

□□□B20）成功戒烟对你有多重要？（0表示重要性最小，100表示重要性最大）

重要性

最小→→→→→→→→→最大

□□□B21）你觉得戒烟有多困难？（0表示难度最低，100表示难度最高）

困难程度最小

→

→

→

→

→

→

→

→

→

最大

□□□B22）你有多大信心可以从此不再吸烟？（0表示信心最小，100表示信心最大）

信心程度最小→→→→→→→→→最大

□B23）假如尝试戒烟，你估计最难面对的情况会是什么？（只选一项）

1）身边有其他吸烟者时2）当感到有压力（工作、人际关系、财务等）时3）与人争执

时4）感觉悲伤或挫折时5）喝酒或喝咖啡时6）烟瘾发作时

7）其他，请说明：B24）在你戒烟过程中，你觉得谁会给你支持？（可多选，“1”＝

是，“0”＝否）

□1）配偶□2）父母□3）子女□10）没有

□4）兄弟姊妹□5）其他亲戚

□6）朋友□7）同事□8）医护人员□9）其他，请说明

□C1）你是否使用过戒烟产品（例如：戒烟贴/戒烟糖）来帮助你戒烟？

1

5

□C3

1）人