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和解协议书
甲方（医疗机构）：
乙方（顾客）：，身份证号
经常居住地：联系电话：
鉴于，
1、乙方于年月日起在甲方处接受项目治疗。
2、甲乙双方就甲方诊疗行为发生争议。
现经双方充分协商，本着平等自愿、诚实信用的原则，达成如下协议，共同遵照执行：
第一条在甲方及经治医师已向乙方充分告知其在甲方处的治疗经过和已完成治疗内容，以及终止治疗可能存在的各项风险后，乙方仍要求终止其在甲方的后续治疗。
第二条各方同意，自本协议签订之日起，双方间医疗服务合同关系即终止。甲方于年月日前支付乙方尚未发生的诊疗费用在内共计人民币元（大写：壹万肆仟捌元整），乙方应签写收据交甲方保存。
乙方指定的收款银行账户信息：
开户人
开户银行
银行账号
第三条乙方承诺及保证，其作为具有完全民事权利能力及行为能力的自然人，签署本协议不存在受到欺诈、胁迫、显失公平以及违反国家强行法的情形；乙方知悉并理解甲方全部告知内容，决定不进行医疗损害责任鉴定、伤残鉴定及三期鉴定，自愿选择通过签署本协议的方式一次性解决医疗争议。
第四条甲乙双方同意，自本协议签订后，双方再无其它任何争议，互相不向对方提出任何赔偿请求及其他请求，互相不向包括行政部门举报、法院诉讼在内的任何途径追究对方的任何责任；双方承诺，不通过媒体、自媒体等形式发布有关对方的不实言论和内容，不向包括媒体在内任何第三方披露与本次争议有关的一切事项、以及本协议书的存在及具体内容，也不得以上述行为要挟对方。
第五条本协议系对本次医疗争议的一次性处理终结，任何一方不得反悔。乙方反悔，违反本协议义务的，应向甲方支付相当于本协议第三条金额的两倍作为违约金，违约金不足以弥补甲方损失的，甲方有权继续追究乙方违约责任。
第六条本协议一式两份，甲乙双方各执一份，自双方签字盖章后生效。
附件一：乙方身份证复印件
附件二：乙方治疗情况及终止治疗后的风险。
甲方（盖章）：乙方（签字）：
年月日年月日
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