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辽东学院学生大学体育课程免修（免考）、缓考申请表

（——学年第学期）

学院

姓名

学号

专业班级

联系电话

身份证号

免修（免考、缓考）

课程情况

课程名称

学分

1分

申请类别

免修免考缓考

任课教师

免修（免考、缓考）

原因

诊断单位

需持县级以上医院证明（含病例、诊断），并到校医院认证。

校医院意见：

签字：公章：

年月日

学生所在学院意见

签字：公章：

年月日

体育教研室意见

签字：

年月日

体育部意见

签字：

年月日

附件名称

（复印原件附后）

注：

1.类别在表中选择免修、免考或缓考。

2.学生必须如实提供县级以上的病例和诊断书，并到校医院认证。弄虚作假者将做相应的处理。

3.申请人到本学院领取此表，认真填写，签字盖章后，将此表送交体育部审批后办理相关手续。

4.本表一式三份，一份教务处存档，一份体育部存档，一份申请人保留。