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入院记录的要求及内容

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入院记录是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得的有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。可分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。

入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。

（一）入院记录的内容

包括：患者一般项目、主诉、现病史、既往史、个人史、婚姻史、月经及生育史、家族史、体格检查、专科检查、辅助检查、初步诊断、医师签名和时间。

二入院记录的书写要求

入院记录的内容应当能反映疾病的概况和要点。

主诉

主诉是指促使患者本次住院就诊的主要症状（或体征）及持续时间，根据主诉能产生第一诊断。主诉语言要简洁明了，词语要规范、严谨、尽量采用医学术语，一般以不超过20个字为宜。

主诉中的时间数字统一使用阿拉伯数字。

一般不以诊断或检验结果为主诉内容,但在确实没有症状和体征的情况下，诊断名词、异常检查结果都可写入主诉。如：“食管癌术后2个月，右上腹痛1周”。

主诉多于一项时，可按主次或发生时间的先后分别列出，如：

劳累后心慌气短2年，不能平卧3天。

上腹疼5年，呕血，便血1天。

发热伴尿频、尿急、尿痛2天。

腹胀1年，下肢浮肿8个月，精神萎靡10天。

现病史

现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。主要内容包括：

①发病情况：记录发病的时间、地点、发病缓急、前驱症状、可能的病因或诱因。

②主要症状特点：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间及程度。

③病情的发展与演变：包括病情是持续性还是间歇性发作，是进行性加重还是逐渐好转，缓解或加重的因素以及演变发展情况等。

④伴随症状：记录各种伴随症状出现的时间、特点及其演变过程，各种伴随症状之间，特别是与主要症状之间的相互关系。

⑤记载与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料。

⑥发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果，包括药物的名称、剂量及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。

⑦发病以来的一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。如果在现病史中已经对发病以来的相关情况作了详细的描述，如消化系统疾病已经对饮食、大小便情况进行了详细描述，此处就不再重复记录。

⑧凡与现疾病相关的病史，虽年代久远亦应在此部分进行描述。

⑨患者存在与本次住院诊疗无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病的相关情况，可在现病史后另起一段或在既往史中记录。

⑩凡意外事件或可能涉及法律责任的伤害事故,应详细客观记录,绝不能主观臆断。

既往史

是指患者过去的健康和疾病情况。主要内容包括：

①既往的一般健康状况、疾病史。

②传染病史(疾病名称要挂“”号)。

③预防接种史。

④药物及其他过敏史。

⑤手术、外伤及输血史。

个人史

①出生地及长期居留地，有无血吸虫病疫水接触史，是否到过地方病或传染病流行地区及其接触情况。

②生活习惯、有无烟、酒、药物、麻醉毒品等嗜好及其用量和年限。

③职业和工作条件，有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。

④冶游史：有无婚外性行为，有否患过下疳、淋病、梅毒史等。

婚姻史

记录婚姻状况，如未婚、已婚、离异或丧偶、再婚，结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等情况。

月经史、生育史

女性患者应记录患者的月经情况，如初潮年龄、月经周期、行经期天数、间隔天数、末次月经日期、闭经日期或闭经年龄，月经量、痛经及生育等情况，记录格式如下：

月经天数

初潮年龄末次月经时间（或闭经年龄）

月经周期天数

5-7

即：152007年10月20日

28-30

经量、颜色、有无痛经、白带情况（多少及性状）等。并记录月经量、颜色，有无血块、痛经、白带等情况。

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