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发热伴血小板减少综合征

病例11头晕、畏寒、发热伴白细胞、血小板减少

【病情介绍】

患者男性，48岁，因“头晕、畏寒、发热8天”于2011年5月2日入住我科。缘于4月24日无明显诱因出现头晕、畏寒、发热，未测体温。无鼻塞、流鼻涕，无咳嗽、咳痰，无心慌、气短。未行诊治。4月29日自测体温39℃，在当地诊所给予静脉滴注左氧氟沙星、利巴韦林治疗3天无效果。平素身体健康。

入院查体：

T37.9℃，P102次/分，R20次/分，BP140/82mmHg，神志清楚，急性热病容，醉酒貌，反应略迟钝，语言不流畅。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹、出血点，浅表淋巴结不大。口唇无发绀，咽部无充血，扁桃体不大。呼吸平稳，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音及胸膜摩擦音。心界不大，心率102次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肝肾区无叩击痛。生理反射存在，病理反射未引出。

辅助检查：

血常规示白细胞计数3.09×10?9?/L，中性粒细胞百分比77.1%，红细胞计数5.36×10?12?/L，血红蛋白166g/L，血小板计数120×10?9?/L。胸部CT未见异常（图1-4-35）。

图1-4-35胸部CT示：双肺未见异常病变

初步诊断：

发热原因待查：感染性疾病可能性大

诊疗经过：

入院后给予头孢呋辛、利巴韦林抗感染，保护肝功能及降温等治疗，患者仍发热，最高体温达到40.2℃。入院后进一步完善检查，动态检测血细胞分析，发现白细胞、血小板持续降低，5月6日白细胞最低至2.7×10?9?/L、血小板最低为62×10?9?/L（表1-4-1）。降钙素原检测0.5ng/ml，肺炎支原体血清学试验阴性，肺炎衣原体IgM抗体阴性，结核抗体检测阴性，军团菌抗体检测阴性，弓形体IgM抗体检测阴性，巨细胞病毒IgM抗体检测阴性，肥达反应试验A、B、C、H、O抗原1∶40阴性，外斐反应1∶40阴性，肾综合征出血热抗体阴性，梅毒螺旋体特异抗体阴性，艾滋病抗体检测阴性，乙肝五项均阴性，丙型肝炎抗体检测阴性，血细菌培养阴性，C反应蛋白161mg/L，类风湿因子（RF）9.44IU/ml，血清抗链球菌溶血素“O”试验（ASO）52.8IU/ml，红细胞沉降率7mm/h，风湿多肽抗体阴性，抗核抗体阴性，ANCA阴性，骨髓穿刺细胞学涂片示粒系、巨核系成熟障碍。补充询问病史，患者清明节曾回原籍扫墓，结合患者具有发热伴白细胞、血小板减少的特点，临床和实验室检查排除了立克次体病、肾综合征出血热、败血症、伤寒、血小板减少性紫癜等疾病。高度怀疑患发热伴血小板减少综合征，上报并抽血送省疾病预防控制中心行新型布尼亚病毒核酸检测。将患者隔离住入单间，医务人员及陪护人员加强个人防护。患者病情一度平稳。5月7日患者出现呼吸困难、咯少量血丝，查体：双肺可闻及湿啰音，上腹部轻压痛。实验室检查示：转氨酶、胆红素明显升高，肌酐、尿素氮轻度升高，低钠血症，低氧血症，呼吸性碱血症，凝血功能异常（表1-4-2～1-4-4）。给予吸氧，亚胺培南/西司他丁、利巴韦林抗感染治疗，保护肝、肾、心功能，补钠纠正电解质紊乱，维护机体内环境稳定，每日输新鲜冰冻血浆600ml补充凝血因子及血浆蛋白。患者呼吸困难逐渐加重，实验室检测示病情进一步恶化（表1-4-2～1-4-4）。5月11日中午12时患者出现呼吸窘迫，口唇发绀，双肺闻及广泛湿啰音。急行气管插管、机械通气治疗，呼吸模式为SIMV，呼吸机参数：小潮气量6ml/kg，呼吸频率25次/分，PEEP12cmH?2?O，吸纯氧。动脉血气分析示Ⅱ型呼吸衰竭，代谢性酸中毒，结果见表1-4-4，给予补充碳酸氢钠注射液150ml纠正酸中毒。床边胸片示双肺斑片状高密度影（图1-4-36）。患者血氧饱和度逐渐下降，继之出现血压下降，给予多巴胺升压治疗，开始血压维持正常，后维持不住，晚23时血压测不到，无心跳，按心肺复苏程序抢救半小时无效，患者死亡。5月16日省疾控中心采用PCR检测新型布尼亚病毒核酸阳性。

表1-4-1血细胞分析检查结果

注：WBC：白细胞计数；N：中性粒细胞百分比；RBC：红细胞计数；HB：血红蛋白；PLT：血小板计数

表1-4-2肝功能、生化、心肌酶检查结果

注：ALT、AST、r-GT、LDH、ADA、CK、CK-MB单位为U/L；TBIL、DBIL、BUN、Na?+?单位mmol/L；CRE单位为μmol/L。cTnI单位为μg/L

表1-4-3凝血5项检查结果

表1-4-4动脉血气分析检查结果

最后诊断：

1.发热伴血小板减少综合征

2.多器官功能障碍综合征

3.急性呼吸窘迫综合征

治疗和转归：

抢救无效，死亡。

【重要提示】

1.发热伴白细胞、血小板减少的患者，要考虑到发热伴血小板减少综合征；

2.流行