医院等级评审自评结果汇报二级医院评审自评报告.docx

医院等级评审自评结果汇报二级医院评审自评

报告

医院对全院评审工作准备情况进展自评，现将自评结果、存在问题及下一步整改措施汇报如下：

一、 自评得分结果：

1、 否决指标中两室达标供给室得分68.5分，手术室81分，供给室不达标。

2、 准入指标中，病床使用率＜85%，不达标。

3、 三类指标中，自评得分730分，小于900分不达标。

二、 目前主要存在问题：

1、手术室：

⑴、护理人员编制与手术台之比不合理。

⑵、手术部的建筑、布局不合理。

⑶、无必备电视教学系统。

⑷、手术室的人员与物品进出存在逆行。

⑸、刷手池没有装备非手动开关龙头。

⑹、职业防护用品〔手术防护眼镜等〕装备不齐。

⑺、拖布、抹布容易掉纤维。

⑻、手术室的管理人员无省/市级感染委员会颁发的培训证书。

2、供给室:

⑴、无下收下送制度；

消毒供给质量责任追溯方案及灭菌物品召回制度、工作人员自身防护制度。

⑵、主要设备、设施维护保养记录不全。

⑶、科室人员装备缺乏。

⑷、无带教组织、教学方案及落实记录。

⑸、供给室附近的垃圾池污染环境。

⑹、办公区域设置不合理。各室、区清洗池、消毒池、防火通道、物品架等均无明显标识。

⑺、去污区和无菌物品存放间五缓冲区。

⑻、无菌物品存放间无湿化仪及温湿度表。

⑼、检查包装区与去污间无传递窗。

⑽、供给室建筑、布局不合理，无冷却区。

、无洗手烘干机。

、无密闭式下收车及塑料箱，无车辆清洗装置。

、器械检查台无辅助照明装置和照明放大镜，无打包台、敷料柜及清洁物品装载车。

、无防护面罩、防护鞋、防护围裙等。

3、 医院办公室

⑴、门诊便民设施不齐，缺饮水处、公用。

⑵、质量控制科无独立的办公室。

⑶、院务公开不全面。

⑷、人力资装备不合理。

⑸、信息管理制度不全，无信息化开展规划及施行方案，无信息管理意外事件处理紧急预案和应急措施。

⑹、发生区域性灾害时，无食品、药品的贮存方案。

⑺、患者投诉机制不健全、完善。〔应有机构、接待人

员、 、信箱及处理结果〕

4、 医务科

⑴、医疗救助制度没有落实。

⑵、临床教学的管理、考核制度不健全。

⑶、安康教育宣传工作无健教处方。

⑷、业务副院长、医务处、护理部、质控科、院感办负责人缺乏管理、法律知识学习培训经历。

⑸、上级医院会诊登记记录不全。

⑹、无重点学科建立开展规划及施行方法，无市级认定的重点专科。

⑺、医技科室专业技术人员学分低于25分。

⑻、单病种质量控制与考核制度不健全，费用控制落实不到位。

⑼、病案室设施不齐全，布局不合理，人员装备不符合要求。

⑽、无专职病案质量监控人员。

(11)、医院无病案管理信息系统。

5、 质控科：

⑴、质控科无专职人员，职责不明确。

⑵、质控人员无法律法规、专业技能的培训经历。

⑶、质控科对临床、护理、医技、病案质量监视、检查、评价落实不到位。

⑷、无医疗平安管理的专职人员。

6、 护理部:

⑴、对护士长任免无相关程序文件〔需人力资部门下发〕。

⑵、护理人员装备缺乏，大专以上学历比例不够。

⑶、没有开展专科护士培训工作、护理教学工作，无护理示教室。

7、 感染办：

⑴、全员性监测、目的性监测、现患率调查不符合要求。

⑵、感染患者使用抗生素前菌检率达不到50%。

⑶、感染监控的重点部门消毒设施不符合要求

8、 财务科：

⑴、医院无内部审计机构。

(2)、国有资产管理工作没有定期进展审计，无会计事务所的评估报告。

9、 总务科：

⑴、采购工作记录、成效分析f 不全。

⑵、医院建筑不符合《综合医院建筑设计标准》要求。

⑶、无双路供电系统。

10、 急诊科：

⑴、急诊科建筑布局不合理。

⑵、急诊科一级临床科室无外科设置。

11、 药剂科：

⑴、临床药师的培养使用，毕业后的标准化培训和继续教育方案落实不到位。

⑵、药物不良反响监测不到位，记录不全，上报和处理不及时。

12、 检验科:

⑴、院内感染控制方面工作不到位。

⑵、病理专业无专职细胞病理学诊断医师，根本工作条件不能满足临床病理检查诊断的要求。

13、功能科：

⑴、无省市CDC对超声环境的监测报告。

⑵、科室定期质量评价记录、随访记录不全。

三、整改措施：

1、 手术室、供给室目前存在的问题可概括为建筑布局不合理、人力资装备缺乏。在下一步的工作中，将对手术室、供给室的布局从新设计，必要时邀请上级医院专家进展指导，严格按照《**省医疗机构临床根底质量考评标准》关于手术室、供给室建筑布局的要求进展改造，确保手术操作间、消毒物品的质量平安；

等级办将向院领导建议，给供给室、手术室增加1—2名护士，到达二级医院要求的人员编制标准。

2、 院办、医务科、质控办等职能科室目前主要问题是工作人员缺乏，在检查督导、人员培训、信息反响等方面执行不力，下一步将向院领导建议