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护理评估单

科别_________病房_____床号____病案号__________姓名________年龄____性别_____民族____

入院日期：______年_____月_____日

时间：______________________

入院方式：□门诊□急诊□步行

□轮椅□平车

文化程度：□文盲□小学□中学

□高中□大专□本科及以上

宗教：□无□有__________教

职业：______________________________

入院诊断：______________________________

费用支付：□市医保□城乡居民医保

□低保□自费

婚姻：□未婚□已婚□离婚□丧偶

家庭：子_______人女_______人

联系人姓名：__________

电话：______________________________

与患者关系：____________________________

生命

体征

体温：__________℃脉搏：________次/分呼吸：_________次/分

血压：__________mmHg身高：________cm体重：_________Kg

语言

表达

□清晰□含糊□失语□方言□其它___________

循环

□脉律齐□脉不齐□脉过速□脉过慢□心脏起搏器□其它___________

呼吸

□正常□呼吸困难□端坐呼吸□气切

□插管□吸氧□呼吸机辅助□其它___________

皮肤

完整性

□正常□潮红□苍白□黄疸□发绀□皮疹□其它___________

□完整□压疮部位：___________分期：___________面积：___________cm

□破损/外伤部位：___________面积：___________cm

饮食

食欲：□正常□减低□增加□其它___________

食物禁忌：□无□有种类：______________________

过敏史

食物：□无□有___________药物：□无□有___________□其它_________________

视力

情况

左眼：□清晰□近视□老视□失明□其它_____________________________

右眼：□清晰□近视□老视□失明□其它_____________________________

听力

情况

左耳：□清晰□听力下降□失聪□其它_____________________________

右耳：□清晰□听力下降□失聪□其它_____________________________

活动

休息

活动能力：□行动正常□使用助行器□残肢□无法行动□其它___________

自我照顾能力：□自理□部分依赖□完全依赖

睡眠习惯：________小时/天□正常□间断入睡□失眠□服镇静剂

吸烟

□不吸□吸：每日______包；已吸_____年□已戒烟

饮酒

□不饮□偶饮□大量：每日______两；已喝______年□已戒酒

排泄

小便：□正常□失禁□尿频□尿潴留□尿少□留置导尿管

□其它_________________

大便：□正常□失禁□腹泻□便秘□肠造口

其它：□呕吐□引流□其它______________________

既往史

□无□有（诊断、年）：____________________________________________________

住院经历：□无□有：原因____________________________________地点：□本院□外院

手术经历：□无□有：原因____________________________________地点：□本院□外院

长期用药：□无□有：主要用药___________________________________