口腔科正畸病历范本.docx

一、身份信息

口腔正畸病历

姓 名：

性 别：

年 龄：

电话：病例编号：模型号：初诊日期：错颌分类：

姓名： 性别： 出生年/月/日：家庭住址：

检查日期：X线片：

二、主诉：

三、既往史和气道检查：

一般情况：

用药情况（包括药物过敏史和现在每天服用的药物）：

扁桃体： 正常 /肿大

（4）鼻部通道：通畅

/阻塞

/口呼吸

（5）传染病史：

四、口腔病史：

（1）习惯：手指 /舌

/唇

/夜磨牙 /吹乐器

面部和牙齿创伤

是否做过正畸治疗：

五、颞颌关节检查

病史：

症状：疼痛 /弹响 /张口受限

体征（张口度张口型杂音压痛点等）：

六、面部形态

（1）正面观：两侧对称 /不对称

（2）侧面观：直观

/凸面 /凹面

（3）颌骨前后位置：

上颌：正常 /前突

/后缩

下颌：正常 /前突

/后缩

（4）垂直向：面部正常

/长 /短

（5）唇部：放松状态下，正中颌时上下唇闭合 /分开 /微笑时爆露牙龈

七、牙列：

牙列时期：乳牙列 /混合牙列（早期） /混合牙列（晚期）

萌出牙齿数目：

牙周情况/牙龈萎缩/异常系带：

修复情况/龋/牙髓病：

Angle’s分类：Ⅰ类/Ⅱ类1分类/Ⅱ类2分类/Ⅲ类

右侧磨牙： 右侧尖牙：

左侧磨牙： 左侧尖牙：

前牙覆盖（毫米）： 切对切关系：反颌： 垂 直 向：

前牙覆颌（毫米）： 前牙开颌：后牙开颌： 横 向:

相对于面部的牙齿中线（毫米）：上牙： 下牙：

后牙反颌：

单侧： 双侧： 锁颌：(10)牙弓不对称性：

闭口时的下颌功能性偏移：

前后向： 横向:

牙齿大小/牙弓大小：上颌：过量拥挤 /适当 /拥挤

下颌：过量拥挤 /适当 /拥挤X线检查：缺失牙齿： 多生牙齿：

阻生牙： 牙根吸收：

根尖周病变： 牙槽骨高度：其他：

八、正畸问题列表：

九、牙合面畸形与疾病的诊断：十、治疗计划：

1、目标：

2、支抗：

3、影响治疗因素：

4、矫治方案：

方案一：

方案二：

经医生和患者（或近亲属）协商，同意实施方案为：方案可能出现或不能解决的问题有：

患者（或监护人）签名：

十一、保持计划：

保持器描述：

戴用保持器时间：

（医师签字）：

年 月 日

年月日备注

年月日

备注

替牙期

恒压期

年月

日

SNA

±

±

SNB

±

±

ANB

±

±

AB-FH

±

81±

NP-FH

±

±

SN-MP

±

±

UI-SN

±

±

FMIA

±

IMPA

±

FMA

±

UI-LI

±

±

Y轴角

±

±

UI-NA(mm)

±

±

Ui-nb(°)

±

±

LI-NB(mm)

±

±

LI-HB(°)

±

±

Wits

±(M)

±(F)

±(M)

±(F)

Pg-AB

LI-AB

UI-AB

UL-E-plane

LL-E-plane

测量者签字

测量者签字

口腔正畸治疗知情同意书

姓名：年龄：性别：联系电话：

欢迎您到我科做牙齿正畸治疗！作为您的主治医师，我们将为您做以下郑重承诺：

我们将使用正规的正畸矫治方法为您做矫治。将采取必要的预防和救治措施以合理的控制医疗风险。在医疗活动中，严格遵守医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范常规，恪守医疗服务职业道德。

我们将根据您的错合畸形的类型和程度、年龄的大小、生长发育等多种具体情况，采用适当的活动矫治器、功能矫治器、固定矫治器。用最合适于您的矫治方法和优质的医疗服务为您治疗。

预约复诊，合理安排时间。然而，正畸治疗是一个技术复杂、疗程较长的过程，仍有可能出现不能预见、不能避免并不能克服的其他情况。为了取得良好、稳定的疗效，在正畸治疗中，您需要了解和注意以下问题：

一、充分和医生配合，听从医生的指导，是治疗成功的关键。

正畸治疗开始前要进行全面的检查，需要拍X线片、照合面像、取记存模型，

询问相关的遗传、先天病史，健康情况。

按预约时间定期复诊。若长期不复诊，牙齿将不会移动或出现异常变化，不能取得预期效果。超过三个月无故不复诊者,视为自动终止治疗。费用不予退赔。

如果您的治疗需要使用其他正畸装置，如头帽、面弓、唇弓、橡皮圈、前牵引面具、颏兜等，请按医生指导正确使用，防止受伤。费用另记。

如果您确实不能配合治疗，经常损坏矫治器或口腔卫生很差，我们将不得不终止治疗。费用不予退赔。

大约有1/3左右的患者需要拔牙治疗。其主要作用是解除牙齿拥挤，改善面部的外型。拔牙的间隙一般都会被关闭。拔牙不会引起牙齿松动或后遗征。处在生长发育期的少年儿童的颌骨生长方向和生长型，受其内因、环境及其他多因素影响，医生并不能完全控制，严重的骨骼发育异常可能需结合正颌外科手术进一步治疗。

二、正畸治疗开始1--2周内有不适感属正常现象。矫治器初次戴用后，牙齿出现轻