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脑卒中患者生活空间发展轨迹及预测因素研究问卷模板.docVIP

脑卒中患者生活空间发展轨迹及预测因素研究问卷模板.doc

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    脑卒中患者生活空间发展轨迹及预测因素研究问卷模板

    1.受调查人

    2.调查者

    ()

    3.日期

    ()

    附录A

    一般资料调查表

    4.性别[单选题]

    ○男

    ○女

    5.年龄(岁)

    ()

    6.住院号

    ()

    7.NIHSS得分

    ()

    8.家庭住址

    ()

    9.体重（kg）

    ()

    10.身高（cm）

    ()

    11.民族[单选题]

    ○汉族

    ○其他_________________*

    12.脑卒中类型[单选题]

    ○缺血性脑卒中

    ○出血性脑卒中

    13.是否首发脑卒中[单选题]

    ○是

    ○否，此次是第？次发生卒中_______________

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