问诊病历书写诊断步骤课件.ppt

患者出院、转院或死亡时，应总结入院后的病情演变，诊疗工作的经验教训，记录出院时情况，最后诊断及嘱咐。包括交接班记录、会诊和转出、转入记录、死亡和出院记录等。第94页，讲稿共135页，2023年5月2日，星期三病历书写的基本要求内容要真实，书写及时。格式要规范，项目完整。描述要精练，用词要恰当。字迹工整，签名清晰。审阅严格，修改规范。法律意识，尊重权利。第95页，讲稿共135页，2023年5月2日，星期三10、问诊每一部分结束时可进行归纳小结。主要针对现病史。作用：唤起医生自己的记忆和理顺思路，及时补充问诊；让病人知道对他病史的了解；提供机会核实病人所述的病情。第62页，讲稿共135页，2023年5月2日，星期三11、当医生不清楚患者提出的问题时，不可随意应付或简单回答“不知道”。也不要不懂装懂，胡乱解释。保护病人的隐私，言语对病人无伤害。如对病人说“难治，没有办法了”及“皱眉头”等表情。第63页，讲稿共135页，2023年5月2日，星期三12、尽可能让患者充分陈诉和强调他认为重要的感受和情况。医生不可用主观推测取代病人的感受。只有患者的亲身感受和病情变化的实际过程才能作为诊断疾病的依据。第64页，讲稿共135页，2023年5月2日，星期三13、尽量回避在病历中出现与责任相关的内容；如患者近期发生车祸，本次看病因车祸后发生心绞痛，医生不应该写成“车祸后心绞痛”，而应该写成“发作性心绞痛”。14、对于涉及职业病、伤害等于法律或者赔偿有关的情况，应注意相关人员提供病史的真实性。第65页，讲稿共135页，2023年5月2日，星期三15、追溯首发症状开始的确切时间，直至目前的演变过程，几个症状同时出现，必须按照先后顺序记录。16、病人答非所问或依从性差往往是由于没有理解医生的意思，要注意判断患者的理解程度，及时纠正。第66页，讲稿共135页，2023年5月2日，星期三17、当病人陈述患某病时，应将其主要症状特点询问清楚，然后推测其重要性。如：患者诉自己患肾炎，应仔细询问其症状特点及尿检结果，以推测可能是“肾小球肾炎”或“肾盂肾炎”。18、问诊结束时应感谢病人的合作、说明下一步对患者的要求，安排与计划等。第67页，讲稿共135页，2023年5月2日，星期三问诊的方法与技巧△病史采集步骤：围绕患者主要症状询问→明确现病史的主要问题→形成诊断假设（可能哪些器官系统患病）→重点对该系统全面问诊（直接提问）以验证假设→在过去史、个人史、家族史和系统回顾中选择相关内容问诊从而进一步证实诊断假设。第68页，讲稿共135页，2023年5月2日，星期三第三章特殊情况的问诊技巧第69页，讲稿共135页，2023年5月2日，星期三（一）缄默与忧伤观察病人表情、目光、躯体姿势为可能的诊断提供线索；以尊重态度，耐心地询问病人（二）焦虑与抑郁应鼓励患者讲出其感受，注意其语言的和非语言的各种异常的线索（三）多话与唠叨提问应限定在主要问题上；根据初步判断巧妙打断病人无关内容第70页，讲稿共135页，2023年5月2日，星期三（四）愤怒与敌意医生一定不要发怒，也勿认为自己受到侮辱而耿耿于怀，应坦然、理解、不卑不亢态度，尽量发现发怒原因予以说明。切勿迁怒与他人或医院其他部门。（五）多种症状并存注意其描述的大量症状中抓住关键、把握实质；（六）文化程度低下或语言障碍1、语言尽量通俗易懂，注意重复和核实。2、少数民族、国外病员、聋哑人手语，请相关人员翻译、核实。第71页，讲稿共135页，2023年5月2日，星期三（七）重危、晚期患者高度浓缩病史及体格检查，同时进行。对诊断、预后等回答要中肯，避免造成伤害，更不要与其他医生的回答发生矛盾。（八）残疾患者给予更多的同情、关心和耐心，适当延长问诊时间；采取多种方式交流。第72页，讲稿共135页，2023年5月2日，星期三（九）儿童：多不能自述病史，需家长代述。技巧：1、注意态度和蔼;2、认真对待家长提供的每个细节，注意判断病史材料是否可靠;3、5—6岁小儿可让其补充相关细节。（十）老年人：可有反应缓慢或思维障碍等。技巧：1、适当减慢进度，耐心仔细询问，以便发现线索;2、先由简单易懂问题问起，必要时向亲友补充询问。第73页，讲稿共135页，2023年5月2日，星期三（十一）精神疾病患者有自知力患者，问诊对象为本人，缺乏自知力患者，从患者家属或相关人员获得。(十二)要注意场景、环