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xx县人民医院
医患沟通及知情告知制度执行情况检查表
科室： 时间：
抽查病历住院号及主管医师
检查内容
进行特殊检查前，向患者充分说明，征得患者同意并签字认可。
使用特殊药物及血液制剂前签署知情同意。
病程记录内容完整详细，术后患者生命体征描述真实详细。
患者手术前的知情同意。
①手术前谈话由手术医师进行，知情同意结果记录于病历之中。
②术前签署知情同意书内容包括：手术指征、手术风险、可能的并发症。
③高值耗材的使用与选择。
④其他可供选择的诊疗方法。
⑤手术知情同意书手术医师先签署，然后由患者或家属签署。
诊疗方案及时与患者沟通，患者出院时能做好出院指导。
首次沟通、二次沟通记录的完成时限及内容。
住院期间沟通、出院沟通的完成时限及内容。
检查方法
抽查运行病历，了解特殊检查的知情同意。
检查病历了解有无知情同意，病程记录中有无用药、输血评价记录。检查相关运行病历，病程记录中重要的辅助检查目的明确、检查结果
的分析评价工作具体详尽，在病历中要有明确体现。
查看相关知情同意书和病程记录。
①查看医患沟通记录中有无诊疗方案，更换治疗方案时沟通记录中是否体现。
②出院沟通中是否体现出院指导。
①首次沟通要在患者入院后2小时内完成，内容包括患者的症状、体征及综合客观的检查结果对疾病作出诊断。
②二次沟通要求在患者入院3天内进行。内容包括患者的疾病诊断情况、主要治疗措施以及下一步治疗方案等，同时回答患者提出的有关问题。
①内容包括患者病情变化时的随时沟通；医疗服务信息的沟通。
②出院沟通内容包括患者在院时的诊疗情况、出院医瞩、出院后注意事项以及是否定期随诊。
存在问题
患者入院24小时内填写《医患双方不收不送“红包”协议书》。
所有知情文件、沟通记录均要求有医师签名及患者或家属签名。
查看《医患双方承诺书》。
查看相关知情同意书。
保护患者隐私，尊重民族习惯和宗 查看病历资料或抽查医务人对相教信仰。 关制度和措施的知晓情况。
科室负责人： 检查人员：
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