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甲状腺功能亢进症的诊疗及护理

一、概述

甲状腺功能亢进症（hyperthyroidism）简称甲亢，以毒性弥漫性甲状腺肿（Graves病）最为常见，约占甲亢所有类型的80%。甲亢病因复杂，临床表现各异。Graves病的典型征象是甲状腺弥漫性肿大、浸润性突眼、胫前黏液性水肿。甲状腺功能测定是诊断甲亢的一线指标，甲状腺自身抗体、甲状腺1311摄取率和核素扫描、超声检查等是鉴别甲亢病因的重要指标。常用治疗方案包括药物治疗、放射性碘治疗和手术治疗，选择何种治疗方法，要根据患者的病情、治疗意愿等决定，以达到提高甲亢缓解率并减少复发率的目标。

二、分类

甲亢是指甲状腺腺体不适当地持续合成和分泌过多甲状腺激素而引起的内分泌疾病。按照发病部位和病因可分为原发性甲亢和中枢性甲亢。原发性甲亢，属于甲状腺腺体本身病变，包括自身免疫性甲亢一Graves病、多结节性毒性甲状腺肿、甲状腺自主高功能腺瘤及碘甲亢。而中枢性甲亢，又称为垂体性甲亢，是由于垂体促甲状腺激素（TSH）腺瘤分泌过多TSH所致。按甲亢程度可分为临床甲亢和亚临床甲亢。临床甲亢的血清TSH水平降低，总甲状腺素（TT4）、游离甲状腺素（FT4）、总三碘甲状腺原氨酸（TT3）、

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确切控制甲状腺毒症所需时间较短；避免手术风险；避免应用ATD治疗的潜在不良反应

甲状腺破坏性治疗；治疗后甲亢缓解需时较长，可出现一过性甲状腺激素升高而致甲亢症状一过性加重；甲减发生的可能性高，需终生服用甲状腺激素替代治疗；具有放射性，需要进行相关辐射防护

ATD

非甲状腺破坏性治疗；药源性甲状腺功能减退（甲减）为可逆性；避免手术风险和辐射暴露

治疗持续时间较长（一个疗程需12?18个月）；部分患者因药物不良反应而需停药；治疗后疾病复发比例较高

手术

迅速确切控制甲状腺毒症；避免辐射暴露；避免应用ATD治疗的潜在不良反应

甲状腺破坏性治疗，可能在治疗后发生甲减，需终生服用甲状腺激素替代治疗；手术本身存在的潜在风险

（一）一般治疗

低碘饮食，戒烟，注意补充足够的热量和营养，包括蛋白质、B族维生素等。平时不宜喝浓茶、咖啡等刺激性饮料。如出汗多，应保证水分摄入。适当休息，避免情绪激动、感染、过度劳累。如烦躁不安或失眠较重者可给予地西泮类镇静剂。

（二）ATD治疗

1.适应证：

（1）轻、中度病情。

（2）甲状腺轻、中度肿大。

（3）孕妇、高龄或由于其他严重疾病不适宜手术者。

（4）手术前和1311治疗前的准备。

（5）手术后复发且不适宜⑶I治疗者。

（6）中至重度活动的甲亢突眼患者。

.禁忌证：

外周血白细胞计数＜3.0X1()9/l或对该类药物有过敏反应及其他不良反应的患者(如肝功能异常等)。

.药物选择：

常用ATD主要包括咪嗖类和硫氧喀噫类，前者的代表药物是甲疏咪嗖(MMI),后者的代表药物是丙硫氧喀噫(PTU)o通常首选MMIoPTU通过抑制5，脱碘酶活性而减少外周组织T4转化为T3,但肝毒性大于MMI,故除严重病例、甲状腺危象、孕早期或对MMI过敏者首选PTU治疗外，其他情况MMI应列为首选药物。

.疗程：

分3个阶段，即初始阶段、减量阶段、维持阶段。

(1)初始阶段：MMI起始剂量为20-40mg/d.1-2次/d口服。起始剂量也可参照患者的FT4水平：如超过正常值上限LOT.5倍：5-10mg/d；1.5-2.0倍：10-20mg/d；2.0-3.0倍：30-40mg/doPTU起始剂量为300mg/d,视病情轻重介于150-400mg/d,最大量600mg/d,分次口服。用药后需要等待甲状腺存储的甲状腺激素消耗，一般在服药2-3周后临床症状减轻，4-6周后代谢状态可以恢复正常,故应在用药4周后复查甲状腺功能以评估治疗效果。

(2)减量阶段：当症状好转、甲状腺功能接近正常时可逐步减少药量。在减量过程中，每2-4周随访一次，每次减少MMI5111g或者PTU50mg,不宜减量过快，此阶段需

2-3个月。每次随访要监测患者的代谢状况以及检测甲状腺功能并维持其正常和稳定。如果减量后病情有反复，则需要重新增加剂量并维持一段时间。

(3)维持阶段：MMI5-10mg/d,PTU50-100mg/d,视病情调整剂量，一些患者只需要更低的ATD剂量即可维持正常的甲状腺功能，每2个月复查甲状腺功能，为期1-2年。个别患者需要延长维持治疗疗程。注意：初始及减量阶段不建议联用左甲状腺素(L-T4),维持期可联用L-T4维持正常的甲状腺功能。

.不良反应及处理：

ATD的优点是简便、安全、有效，但在治疗过程中仍需警惕不良反应发生。

(1)肝功能受损：甲亢本身可引起轻度