《慢性肾脏病合并丙型肝炎病毒感染诊断、治疗和预防的临床实践指南(2023年版)》要点.docx

《慢性肾脏病合并丙型肝炎病毒感染诊断、治疗和预防的临床实践指南(2023年版)》要点

[摘要]???丙型肝炎病毒(HCV)感染在慢性肾脏病(CKD)患者中高发,CKD患者在抗HCV治疗方面具有特殊性。随着直接抗病毒药物(DAA)问世并广泛应用于临床,CKD患者合并HCV感染的预后获得极大改善。近年来HCV治疗领域进展迅速,多种DAA相继在国内获批上市。为此,我国肾脏病、感染病、肝病和感控专家在2019年发表的《慢性肾脏病合并丙型肝炎病毒感染诊断及治疗的专家共识》基础上,以国内外临床研究进展为依据,结合现阶段我国实际情况,更新形成了本指南,以期为CKD合并HCV感染患者的规范化诊治提供指导性建议。

慢性肾脏病(CKD)是我国重要的公共健康问题,流行率约为10.8%,据此推算,我国成人CKD患者约1.2亿。根据肾小球滤过率估算值(eGFR),CKD可分为1～5期。CKD患者免疫功能低下,易受细菌、病毒和其他病原体感染,丙型肝炎病毒(HCV)感染在CKD人群中更为高发,血液透析等高危因素进一步增加了HCV感染的风险。一旦感染HCV,长期慢性感染可进一步导致肝硬化与肝癌,及时清除HCV的抗病毒治疗可阻止疾病进展并降低远期并发症发生率。近年来,直接抗病毒药物(DAA)问世并广泛应用于临床,泛基因型DAA方案在已知主要基因型和主要基因亚型的HCV感染患者中都能达到90%以上的持续病毒学应答(SVR),并且安全性良好,药物相互作用较少。

1HCV病原学及其流行病学特点

HCV属于黄病毒科肝炎病毒属,传播途径以血液传播为主。HCV尚无有效疫苗预防,只能通过对高危人群的筛查、治疗、管理,切断传播途径和及时治疗减少HCV的传播。

HCV暴露后1～3周外周血可检测到HCVRNA,3个月后约90%患者可出现抗-HCV抗体,部分患者可出现自发性病毒清除。病毒清除后,抗-HCV仍可阳性。病毒血症持续6个月以上可诊断为慢性HCV感染,HCV感染慢性化率为55%～85%。

2CKD患者合并HCV感染的筛查与诊断

?推荐对所有CKD患者进行抗-HCV检测(1A)。

?抗-HCV阳性患者,应进行HCVRNA定量检测,以明确是否为现症感染(1A)。

2.1CKD患者合并HCV感染的筛查CKD患者

应常规进行HCV筛查,主要原因在于：??①未进行透析治疗的CKD患者中HCV感染率高于普通人群；②HCV感染是发生CKD的高危因素；③合并HCV感染加速CKD患者疾病进展。

抗-HCV检测可用于CKD患者合并HCV感染的筛查。HCVRNA检测是HCV现症感染的确诊方法,也可用于高感染率或高感染风险人群的筛查。

2.2丙型肝炎的临床诊断

2.2.1急性丙型肝炎诊断标准???①流行病学史：就诊前6个月以内有明确的流行病学史,如输血史、应用血液制品史、不安全注射等其他明确的血液暴露史及有创检查。②临床表现：多数患者发病隐匿,无明显临床症状；可有全身乏力、食欲减退、恶心和右季肋部疼痛等；少数伴低热,黄疸,轻度肝大,部分患者可出现脾大。③实验室检查：有明确的6个月内抗-HCV和/或HCVRNA检测阳性,伴或不伴肝功能异常。具有上述①+②+③或②+③者可诊断急性丙型肝炎。

2.2.2慢性丙型肝炎诊断标准???HCV感染超过6个月,或有6个月以前的流行病学史,或感染日期不明；抗-HCV及HCVRNA阳性,肝组织病理学检查符合慢性肝炎；或根据症状、体征、实验室及影像学检查结果综合分析,亦可诊断慢性丙型肝炎。

3CKD患者合并HCV感染的治疗目标

?所有HCVRNA阳性的CKD患者,应接受DAA治疗(1A)。

?抗病毒治疗终点是SVR,定义为治疗结束后12或24周,采用敏感检测方法(检测下限≤15IU/mL)检测不到?HCVRNA(SVR12或24)(1A)。

4CKD患者合并HCV感染的抗病毒治疗前评估

?CKD患者在进行HCV抗病毒治疗前,需评估肝脏疾病的严重程度、肾功能及电解质、HCVRNA定量检测、HCV基因型、HBV血清学指标、合并疾病与合并用药情况(1B)。

4.1肝脏疾病的评估

4.1.1实验室检查???①血常规；②凝血功能；③肝肾功能；④电解质。

4.1.2肝纤维化无创诊断

4.1.3影像学检查

4.1.4Child-Pugh评分

4.2HCVRNA定量检测和HCV基因型

4.2.1HCVRNA定量检测

4.2.2HCV基因型

4.3HBV血清学检查

4.4药物相互作用(DDI)5?CKD患者合并HCV感染的抗病毒治疗

?推荐用于CKDG1～5期患者的抗病毒方案：?索磷布韦/维帕他韦(HCV基因1～6型),来迪派韦/索磷布韦(HCV基因1、4、5、6型),艾尔巴韦/格拉瑞韦