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血液透析医疗质量管理标准操作规程

第1章血液透析的医疗质量管理与持续改进

第1节血液透析医疗质量管理与控制指标

血液透析室（中心）应定期评价医疗质量控制指标，持续改进医疗质量。医疗质量控制指标是评估血液透析医疗质量的标尺，指标包括医疗过程质量控制指标和医疗结果质量控制指标。血液透析医疗质量控制指标的计算公式见“附录十三、血液透析技术医疗质量控制指标的计算公式”。

一、医疗机构相关感染管理的质控指标

（一）医疗机构相关感染控制管理过程指标

1.新入血液透析患者血源性传染病标志物检验完成率完成乙型肝炎、丙型肝炎、梅毒及艾滋病标志物检验的新入血液透析患者比例。

2.维持性血液透析患者血源性传染病标志物定时检验完成率每6个月完成乙型肝炎、丙型肝炎、梅毒及艾滋病标志物检验的维持性血液透析患者比例。

（二）医疗机构相关感染控制管理结果指标

1.血液透析治疗室消毒合格率血液透析室（中心）治疗室消毒合格的月份数量在当年所占的比例。合格标准为：空气平均细菌菌落数≤4CFU/（5min?9cm直径平皿），物体表面平均细菌菌落总数应≤10CFU/cm2。

2.透析用水微生物污染检验合格率血液透析室（中心）透析用水微生物污染检验合格的月份/季度在当年所占的比例。合格标准为：透析用水每月检验菌落数≤100CFU/ml，每3个月检验内毒素≤0.25EU/ml，并符合《血液透析及相关治疗用水》（YY0572-2015）的标准。

3.维持性血液透析患者的乙型肝炎和丙型肝炎发病率每年新发生乙型肝炎和丙型肝炎的维持性血液透析患者比例。

二、血液透析质量的质控指标

（一）血液透析质量管理过程指标

尿素清除指数（即Kt/V）和尿素下降率（ureareductionrate，URR）定时记录完成率每6个月完成Kt/V和URR记录的维持性血液透析患者比例。

β2微球蛋白定时检验完成率每6个月完成β2微球蛋白检验的维持性血液透析患者比例。

（二）血液透析质量管理结果指标

1.Kt/V和URR控制率单位时间内，单室Kt/V（spKt/V）大于1.2且URR大于65%的维持性血液透析患者比例。

2.透析间期体重增长控制率透析间期体重增长小于5%的维持性血液透析患者比例。

3.动静脉内瘘长期生存率同一动静脉内瘘持续使用时间大于2年的维持性血液透析患者比例。

三、血液透析并发症管理的质控指标

（一）血液透析并发症管理过程指标

1.血常规定时检验完成率每3个月完成血常规检验的维持性血液透析患者比例。

2.血液生化定时检验完成率每3个月完成血液生化（包括肝肾功能、电解质、血脂等）检验的维持性血液透析患者比例。

3.全段甲状旁腺激素（intactparathyroidhormone，iPTH）定时检验完成率每6个月完成iPTH检验的维持性血液透析患者比例。

4.血清铁蛋白和转铁蛋白饱和度定时检验完成率每6个月完成血清铁蛋白和转铁蛋白饱和度检验的维持性血液透析患者比例。

5.血清前白蛋白定时检验完成率每6个月完成前白蛋白检验的维持性血液透析患者比例。

6.C反应蛋白（C-reactiveprotein，CRP）定时检验完成率每6个月完成CRP检验的维持性血液透析患者比例。

（二）血液透析并发症管理结果指标

1.高血压控制率单位时间内，透析前血压＜140/90mmHg的60岁以下患者和透析前血压＜160/90mmHg的60岁以上（含）患者占同期维持性血液透析患者比例。

2.肾性贫血控制率单位时间内，血红蛋白≥110g/L的维持性血液透析患者比例。

3.慢性肾脏病-矿物质与骨异常（chronickidneydisease-mineralandbonedisorder，CKD-MBD）指标控制率单位时间内，血钙水平在2.10～2.50mmol/L和血磷水平在1.13～1.78mmol/L，以及iPTH水平在正常值上限2～9倍（需要3项指标同时达标）的维持性血液透析患者比例。

4.血清白蛋白控制率单位时间内，血清白蛋白≥35g/L的维持性血液透析患者比例。

四、血液透析患者医疗质量管理指标及检测频度

血液透析患者医疗质量管理指标及检测频率（表1-1）。

表1-1血液透析患者医疗质量管理指标及检测频率

注：Kt/V：尿素清除指数；URR：尿素下降率（ureareductionrate）

第2节持续质量改进的规范与流程

血液透析医疗质量和安全直接关系到患者的健康与生命。秉持以患者为中心、持续质量改进（continuousquality?improvement，CQI）是确保血液透析医疗质量和安全的核心制度。血液透析中心持续质量改进范畴包括诊疗操作、人员和设备管理等每一项工作流程和环节，应以问题为导向，进行循环式、持续性质量改进和提高。CQI不但要注重终末质量，更要注重过程