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硬脑膜动静脉瘘（Duralarteriovenousfistula，DAVF）

发表时间：-09-12发表者：吕明(访问人次：1108)

硬脑膜动静脉瘘（DuralArteriovenousFistula，DAVF）是指发生在硬脑膜及其附属物大脑镰和小脑幕上的异常动静脉交通，常继发于静脉窦阻塞，为后天获得性疾病，约占颅内血管畸形的10％～15％。DAVF重要由颈外动脉供血，颈内动脉、椎动脉的脑膜支也可参加供血，横窦和乙状窦最易受累，另一方面是海绵窦、上矢状窦等。

一、发生方式（Etiology）

因大多数DAVF是自发性的，故早期认为该病为先天性。Vidyasagar则认为硬膜窦内先有血栓形成，后来造成横窦、乙状窦或海绵窦动静脉瘘。Houser报告的病例中，80％有静脉窦狭窄或梗阻，并证明两例先有静脉窦阻塞，几年后再出现DAVF。外伤累及静脉窦附近的动脉及静脉，或造成窦内血栓形成，后来可发展成DAVF。Claudhary报告4例头部外伤后发生DAVF，其中，2例被证明DAVF发生前有横窦及乙状窦梗阻。

二、临床体现（Clinicalmanifestation）

临床体现复杂多样，与静脉引流方向、流速、流量以及瘘口位置有关。可体现为眼球突出、球结膜水肿、视力障碍、搏动性耳鸣、颅内杂音、颅内压增高等；长久静脉高压可造成缺血性中风、静脉充血性脑病；伴皮层静脉返流者易发生脑出血；伴脊髓引流者可造成渐进性脊髓功效障碍，体现为上行性感觉障碍、截瘫等；高流量瘘长久得不到有效治疗可增加心脏负担而出现心功效不全。

三、诊疗和分型（Diagnosisandclassification）

根据该病的临床特性，结合CT、MRI特别是DSA等影像学体现，诊疗该病并不困难。DAVF伴出血性或缺血性卒中时，在头部CT或MRI上均会有对应体现。MRI能清晰显示扩张静脉的流空影及静脉窦内的血栓。脑血管造影是诊疗DAVF的金原则，它能明确供血动脉、引流静脉的状况及瘘口部位。常见部位DAVF的供血和引流特点见表1。1978年Djindjan报告了

栓塞治疗DAVF的大宗病例，描述了DAVF的血管造影特点，并提出根据引流静脉进行分型，见表2。1995年Cognard将此分型进行改良，见表3。这些分型对于指导DAVF的血管内栓塞治疗有实用价值。

表1 常见部位DAVF的供血和引流特点

部位

供血动脉

引流静脉

外侧窦

枕动脉的脑膜支颈内动脉小脑幕支脑膜中动脉

椎动脉的脑膜后动脉咽升动脉

耳后动脉

外侧窦

海绵窦

颌内动脉分支

海绵窦

颈内动脉脑膜垂体干、下外侧干咽升动脉

眼动脉脑膜支

眼上、下静脉岩上、下窦斜坡静脉丛

蝶顶窦

小脑幕

枕动脉脑膜支

脑膜中动脉、脑膜副动脉颈内动脉小脑幕支

咽升动脉

椎动脉的脑膜后动脉茎乳突动脉

经小脑上静脉至Galen和直窦经颞叶的静脉至上矢状窦

经岩静脉至脊髓静脉

前颅窝

筛前动脉镰前动脉颞浅动脉

脑膜中动脉

上矢状窦基底静脉

上矢状窦

脑膜中动脉颞浅动脉枕动脉

镰前动脉

椎动脉的脑膜后动脉

上矢状窦皮层静脉

枕骨大孔区

椎动脉的脑膜后动脉枕动脉

咽升动脉

耳后动脉

经中脑静脉到Galen和直窦脊髓的髓周静脉

表2 DAVF静脉引流分类（Djindjan，1978年）

I型

引流至静脉窦（或脑膜静脉）

II型

窦引流伴脑静脉回流

III型

单纯皮层静脉引流

IV型

伴有幕上、下静脉湖

表3 DAVF静脉引流分类（Cognard，1995年）

I型

引流至静脉窦，窦的血流方向正常

II型

引流到静脉窦，有反向血流

IIa型

只有窦的反向血流

IIb型

只有皮层静脉反向血流

IIa+b型

窦和皮层静脉都有反向血流

III型

直接引流到皮层静脉，但无皮层静脉扩张

IV型

直接引流到皮层静脉，皮层静脉扩张

V型

向脊髓引流

四、治疗（Treatment）

（一）概述

DAVF的治疗原则是闭塞硬脑膜静脉窦壁上的瘘口。传统的手术方式是将颈外动脉、枕动脉或咽升动脉等供血动脉结扎，但仅有临时效果，因瘘口存在，新的侧支循环将很快建立，病情复发。近年来血管内栓塞治疗的进展为该病提供理解剖学治愈的可能性，血管内栓塞成为DAVF的首选治疗办法。早期重要是应用弹簧圈、线段和颗粒等固体栓塞物栓塞供血动脉主干，很难闭塞瘘口，由于硬脑膜动脉吻合丰富，因此常只能缓和症状而不能根治。α-氰基丙烯酸正丁酯（NBCA）自20世纪80年代以来用于脑血管畸形的栓塞，但由于其粘管严重，弥散性差，故影像学治愈率低。鉴于动脉入路的局限性，经静脉入路或动静脉联合入路逐步成为根治DAVF的抱