米托坦治疗肾上腺皮质癌专家共识(2021).pptx

北京协和医院罕见病多学科协作组发布

《协和医学杂志》（2021年9月刊发）发表;参与编写单位与专家;参与编写单位与专家;肾上腺皮质癌(ACC)是发生于肾上腺皮质的罕见恶性肿瘤，手术为其首选治疗方式。对于无法手术切除、肿瘤已发生转移或术后有病灶残留的患者，药物治疗和放疗可作为辅助治疗方式。

米托坦是美国食品药品监督管理局和欧洲药品管理局批准的适应证为ACC的唯一药物，其通过抑制线粒体呼吸、引起线粒体相关膜功能障碍及内质网应激等途径减少ACC细胞增殖，同时通过调控多种类固醇激素合成酶的功能和表达水平进而降低ACC细胞分泌功能，是多个国际指南和共识推荐的ACC首选辅助治疗药物。;1.早中期ACC患者术后米托坦辅助治疗

根治性手术后复发风险高的患者(ENSAT分期Ⅲ～Ⅳ期，或R1～RX切除，或Ki-67指数＞10%)应予以米托坦辅助治疗;对于低/中复发风险(ENSAT分期Ⅰ～Ⅱ期，或R0切除，或Ki-67指数≤10%)的患者，辅助治疗的选择应在个体化基础上经MDT讨论后确定。

2.晚期/复发性ACC患者米托坦辅助治疗

对于不能完整手术切除的晚期/复发性ACC患者，可选择的治疗方式包括射频消融、化学栓塞、放疗及药物治疗等;根据疾病预后参数，使用米托坦单药治疗或EDP-M方案(依托泊苷、阿霉素和顺铂联合米托坦)治疗;若患者无法耐EDP-M，则采用(E)P-M方案。

;1.推荐起始治疗方案和剂量调整方案

采用根据患者临床表现及开始用药前几周的耐受性逐渐增加米托坦剂量的治疗方案，并根据血药浓度调整用药剂量以达到治疗血药浓度(14～20mg/L)或最大耐受。

2.米托坦治疗的起始时间和持续时间

（1）所有具有米托坦治疗适应证的ACC患者，尽快开始米托坦治疗，同时米托坦持续治疗时间至少为2年。

（2）接受米托坦治疗1年后病情进展的患者，在个体化基础上经MDT讨论后确定米托坦停用方案。;3.糖皮质激素替代治疗

在米托坦治疗的初期或出现肾上腺功能不全时，所有接受米托坦治疗的患者(皮质醇持续过量者除外)使用糖皮质激素(氢化可的松)替代治疗，并根据24h尿液游离皮质醇水平和临床体征综合评估氢化可的松用药剂量。

4.米托坦血药浓度监测

所有应用米托坦治疗的ACC患者，均进行TDM，并根据监测结果调整米托坦用药剂量，使其血药浓度维持在14～20mg/L的治疗窗内。;5.米托坦药物相互作用

米托坦是CYP3A4的强诱导剂，对于同时服用CYP3A4底物药物的患者，应关注米托坦相关药物的相互作用，监测患者对合用药物剂量变化的反应，并结合临床症状和TDM结果，及时调整药物方案。;1.妊娠期和哺乳期女性

若患者处于妊娠期，应向其告知该药对胎儿的潜在危害。建议有生育潜力(需求)的女性患者若血液中可检测到米托坦，应采取有效的避孕措施。建议哺乳期女性患者若血液中可检测到米托坦，不建议母乳喂养。

2.儿童

米托坦对ACC患儿的安全性和有效性尚未明确，具体治疗方案仍需进一步研究。

3.65岁以上老年人

米托坦在老年人中使用的安全性和有效性尚未确定。一般来说，老年患者的剂量选择应谨慎。;（1）接受米托坦治疗的患者中，若肾上腺危象发生在休克或严重创伤或休克反应受损的情况下，需给予氢化可的松治疗、监测休克指征，停用米托坦直至肾上腺危象解除;

（2）出现镇静、嗜睡和眩晕等中枢神经系统中毒症状后，需停用米托坦，症状缓解后7～10d，重新服用较低剂量的米托坦(如较中枢神经系统毒性发生时的剂量减少500～1000mg/d);

（3）肾上腺功能不全:根据临床需要采用类固醇替代疗法。可通过测量游离皮质醇和促肾上腺皮质激素水平，以达到最佳的类固醇替代;;（4）胚胎/胎儿毒性:米托坦可能导致胎儿损害。建议有生育潜力(需求)的妇女关注其对胎儿的潜在危害并采取有效的避孕措施;

（5）绝经前妇女卵巢大囊肿:若在米托坦治疗过程中出现阴道出血或盆腔疼痛等妇科症状，建议寻求医疗帮助。;1.常见的不良反应

大多数患者会出现不同程度的不良反应，其中常见的不良反应为胃肠道反应(厌食、恶心、呕吐和腹泻)、中枢神经反应(抑郁、头晕或眩晕)和皮疹，此外还包括中性粒细胞减少、生长迟缓等。不同性别患者中，除男女性均可表现为性激素结合球蛋白增加外，女性常见不良反应亦包括血液中雄烯二酮减少，男性为血液游离睾酮减少。

2.不良反应与剂量的关系

多数不良反应与血浆米托坦浓度相关，但部分胃肠道不良反应(如腹泻)可能与其口服剂量的关系更密切，且在治疗的3～6个月内更频繁发生。建议将米托坦血浆浓度控制在20mg/L以下。;3.不良反应的预防与处理

（1）一般轻度中枢