观察室危重患者评估及护理课件.pptxVIP

观察室危重患者的评估及护理 1 急诊观察室负责全院各专科门诊病人的临 时输液和病情观察工作，其急诊观察病人多、病 种多、病情复杂、用药广，病情突变的发生率较高。 据不完全统计，我科 年转抢病人 人， 年转抢病人 人， 年转抢病人 人。 那么如何做好危重患者的评估工作是我们所面 临的一大难题。 2 前言 急诊护士需要哪些素质？ 情绪的调节与自控能力 有效获取知识的能力 扎实的操作动手能力 敏锐精细的观察力 突出的应变能力 非语言交流能力 3 危重症患者的评估 4 出现点头样呼吸或叹息样呼吸 成人＞次或＜次 舒张压持续＞ 以上 或收缩压持续＜ 以下 或血压时高时低 快速评估——生命体征 观察 5 快速评估——第生命体征 v原理：是通过脉搏血氧监测仪()利用红外线测定 v 末梢组织中氧合血红蛋白含量，间接测得 v正常值：。 v监测的影响因素: v 、体温因素:低体温致降低。 v 、低血压肢端末梢循环不良。 v 、测定部位:测定部位其皮肤组织愈厚，精确度愈低。 v 、皮肤色素:色素沉着、涂指甲偏低。 v 、血管收缩剂:使测值下降。 6 危重症患者的评估 7 v打鼾 v喘鸣 v吸气性呼吸困难 v辅助呼吸肌运动 v谵妄(低氧) v发绀 气道的评估—气道梗阻的体征 8 评估方法 ——床旁观察评估 —— 仪器分析评估 床旁观察内容: 呼吸运动 呼吸频率 呼吸节律 呼吸音 呼吸评估 9 异常呼吸评估 v异常呼吸的观察－节律异常 v 点头呼吸：又称胸锁乳突性呼吸。在呼吸时，头 随呼吸上下移动，是呼吸中枢衰竭的表现。 v 叹气式呼吸：间断一段时间后作一次大呼吸，伴 叹气声。 v异常呼吸的观察－声音异常 v蝉鸣样呼吸：由于细支气管、小支气管堵塞，吸 气时出现高调的哮鸣音。 v鼾声呼吸：由于气管或大支气管内有分泌物积聚， 呼吸深大带鼾声 10 呼吸评估 v血气监测指标 v. () ~ v () ~ v. ~ v. ~ v. ， v. Ø为缺氧的治疗点 Ø为通气不足，潴 留； Ø为通气过度，排 出过多； 11 循环评估 失血量的评估 12 出血部位及失血量估计 肋骨骨折(每根) 股骨闭合性骨折 胫骨闭合性骨折 手腕大小伤口 骨盆骨折 13 隐蔽的出血部位 腹膜后间隙可隐藏 腹腔至少可隐蔽 胸腔可隐蔽 14 . 判断有无活动性出血 . 温度—— 引流管内液体温热 . 性质——鲜红色、血性 . 量——每小时观 . 伤口敷料——有无渗血渗液 . 、监测——首先上升，开始或有轻 微的上升，再下降，脉压差小于提 示休克 监测——低，血容量不足 出血的综合判断 引 流 液 15 v瞳孔 v意识清醒程度 神经功能 16 ⑴正常瞳孔 ⑵异常瞳孔 散大 缩小 单侧缩小 不等大 神经功能评估瞳孔 17 意识是大脑功能活动的综合表现 正常人意识清楚…… 凡能影响大脑功能的疾病，均 会引起不同程度的意识改变， 这种状态称为意识障碍。 意识障碍的患者表现为兴奋不 安、思维混乱、语言表达能力 减退等 • • 神经功能评估——意识 正 常 人 18 浅昏迷 深昏迷 意识 大部分丧失，无自主运动 完全丧失 外界刺 激 对一般刺激均无反应 对强烈刺激可出现痛苦表 情 各种刺激均无反应 深浅反 射 各种反射均存在 深浅反射均消失 生命体 征 一般无明显改变 呼吸不规则， 血压可有下降， 仅能维持呼吸与循 环的最基本功能 大小便 可有大小便失禁或潴留 大小便失禁或潴1留9 反应 记分 反应 记分 反应 记分 睁眼反应 自发睁眼 呼唤睁眼 刺痛睁眼 无反应 语言反应 回答正确 回答错乱 词句不清 只能发音 无反应 运动反应 按吩咐动作 刺痛时能定位 刺痛时肢体回缩 刺痛时肢体屈曲 刺痛时肢体伸直 无反应 昏迷分级法 20 呕吐物的观察 ()时间：夜晚或凌晨— 幽门梗阻。 ()方式： 中枢性呕吐—不伴随恶心，呕吐呈喷射状，常见 脑肿瘤、膈脑 炎、脑 膜炎等颅内压升高的病人； 反射性呕吐(消化道疾病所致) —与进食有关，发生时间有规律性，呕 吐物中可发现致病菌，且呕吐后可缓解不适感。 ()性状：幽门梗阻—宿食； 高位小肠梗阻者—伴胆汁； 消化道出血者— 咖啡样或血性 ()量： 成人胃容量约为，如呕吐物超过胃容量，应 考虑有无幽门梗阻、胃瘫、活动性出血。 21 呕吐物的观察 . ()颜色：鲜红色— 急性大出血时； . 咖啡色— 陈旧性出血或出血相对缓慢； . 黄绿色—胆汁反流入胃； . 暗灰色— 胃内容物滞留在胃内时间