医疗质量医疗安全考核评分标准.doc

****县医疗质量、医疗安全考核评分标准（人民医院） 项目 考核内容 考核标准与扣分标准 1、科室医疗质量安全管理与持续改进（30分） 科主任按要求开本科室科务会（5分） 科主任每月至少开2次科务会，记录在科务会记录本中科务会记录内容要落实，要在科室后续管理中有体现，落实效果要在下次科务会记录中有记录 无会议记录不得分 有会议记录，无参会人签名或无落实证据扣5分 2、质控员按排班要求按时参加每月质量考核工作（3分） 3、科室排班考勤记录完整（2分） 4、a.有科室人员品字架构图（医疗、护理）（2分），职责分工（1）科室人员紧急替代方案（1分） b.科室评审工作小组组长、成员、联络员明确，职责清晰（2分） c.按二甲复评要求建设科室人员档案（2分） 查看《医疗质量安全管理与持续改进记录本》 5、业务学习和全员培训（三年以上副主任医师不用参加）（12分） a.各科室“三基三严”培训季度计划（1分），全员服务质量和安全教育培训所用材料（自行准备）（1分） b.“三基三严”培训考核档案完备真实，有每人参加考试的试卷等（1分） c.业务学习本记录全员服务质量和安全教育培训、重点文件学习、核心制度学习等内容，参加培训人员签字，要求参加培训率达100%（1分） d.业务学习记录本（8分）科室业务学习记录本要求每月至少记录4次，每缺1次扣2分。每次记录内容空洞或抄书扣1分 考核档案完备真实得分标准为：有真实考核试卷（理论、技能），至少1季度考1次可得分，无试卷或试卷不真实不得分。安全培训学习记录至少1月1次，可得分，无记录不得分 2、医疗核心制度知晓情况(10分） 16项核心制度知晓性考试 准备核心制度试卷，随机抽考1名住院医师、1名主治医师现场闭卷考试。 按得分折算分数 3、会诊制度（10分） 1、科室有会诊记录本，记录包括其他科室来本科室会诊及本科室去其他科室会诊有关信息（会诊病历号、所在科室、会诊时间、目的、处理意见、落实情况）。（共3分，无会诊记录本不得分，记录不完整每处扣分） 2、会诊申请单内容填写详实，请会诊目的明确（1分），签发无代签名（1分） 3、检查会诊申请单请会诊时间和会诊到位时间，会诊到位时间符合要求（1分）会诊医师未写时间扣分。 4、检查会诊后医嘱落实情况（1分） 5、检查会诊意见及医嘱是否在在病程中有体现（1分） 6、会诊申请单会诊医师意见填写具体，有指导意义（1分） 7、会诊医师须是主治及以上医师（1分）。 抽查3份病历，内科为住院10天左右病历，外科为术后病历 4、三级医师负责制（5分） 内科为住院10天左右病历，外科为术后病历 1、检查科室医疗分组是否有三级医师框架（1分） 2、检查运行病历中是否有三级医师查房（2分） 3、检查运行病历中诊疗计划（1分）、特殊检查（1分）是否有上级医师审核确认 根据科室实际情况，1份病历缺1级医师查房扣分；上级医师查房记录中未体现的1份病历扣2分 5、查房制度（5分） 1、检查科（副）主任（主任医师）查房是否做到1-2次/周。（1分） 2、检查主治医师及以上职称医师查房是否有病人病情分析及诊疗措施的具体安排，并在病程记录中体现。（1分）（1份不合格扣1分） 3、检查主治医师或以上职称医师在病人入院48小时内是否查房记录（2分）（1份不合格扣2分） 4、病程记录上级医师签名（1分），发现1处无签名扣1分，累至扣至4分 病历同上 6、医嘱制度（5分） 查医嘱改动是否在病程记录中有记录说明，1处无说明扣2分。 病历同上 7、危重病人抢救制度（5分） 1、检查病危、病重运行病历病危、病重医嘱下达是否及时、级别合适（1分），1份不及时、或级别不合适扣1分 2、检查有无抢救记录（1分），记录是否在抢救结束后6小时内补记完毕（2分），检查抢救是否有上级医师参加抢救（1分） 1项不符合扣1分 8、疑难危重病例讨论制度（5分） 检查病房疑难、危重运行病历的病历讨论制度执行情况（5分） a.要求疑难、危重（1周以上诊断不明、病重、病危病人）病例进行病例讨论（3分），要求1月至少记录2次，漏讨论1例扣1分，累计扣至3分。 b.病例讨论要求有各级医师参加讨论、必要时请护士长及责任护士参加，最后主持人审核签字确认（1分）根据科室实际情况，1次讨论缺1级医师扣分，缺主持人审核签字扣分，累计扣至1分。 c.病例讨论应有主持人结论性意见（1分）。1次讨论缺主持人结论性意见扣1分 检查全科所有疑难、危重运行病历 9、值班、交接班制度（10分） 1、对照科室排班表，检查在岗情况，科室内一定要有值班医师（2分），值班医师外出或手术但无替班者不得分。检查值班人员是否符合资质（1分） 2、检查排班表，看二、三线人员是否有明确注明（1分）。无明确注明扣1分 3、询问值班人员是否知晓二线、三线听班人员姓名及电话号码（1分）