妊娠合并心脏病围麻醉期中国专家临床管理共识.pptx

妊娠合并心脏病围麻醉期中国专家临床管理共识 前言妊娠合并心脏病位居发达国家产科死因首位，发展中国家仅次于产后出血。随着我国二孩政策的开放和高龄产妇的增加，产妇合并心脏病的数量也在增加（图１）。合并心脏病的产妇往往需要剖宫产终止妊娠，其预后与麻醉处理是否得当密切相关。对于妊娠合并心脏病的围麻醉期管理，目前尚无全国性专家共识。 前言 前言本学会对2013—2017年国内妊娠合并心脏病例数较多的67家医院进行了麻醉管理临床路径调研，53家医院提供了完整临床信息，在参考国内外相关研究的基础上，通过分析、总结，形成《妊娠合并心脏病围麻醉期中国专家临床管理共识（2018）》。本共识不作为医学责任认定和判断的依据，不具强制性，仅供麻醉专业人员参考。 妊娠合并心脏病麻醉前评估要点? 妊娠合并心脏病的临床处理需要强大的多学科管理团队，包括针对先心病、瓣膜病、主动脉病变、心律失常、冠心病、心力衰竭等专业的心内外科医师。当产科医师接诊妊娠合并心脏病孕产妇时，即启动全院会诊流程（图２）。 妊娠合并心脏病麻醉前评估要点 妊娠合并心脏病麻醉前评估要点对所有接受产科手术的心脏病孕产妇，麻醉科医师均参与术前多学科会诊。首先明确是否继续或终止妊娠？是否需要术前进行调整治疗？在此基础上进行麻醉方法的选择及术前准备。加拿大妊娠合并心脏病（Cardiac disease in Pregnancy，CARPREG）风险评估系统常作为临床风险初步评估的依据。欧洲心脏病协会（european society of cardiology，ESC）于2018年重新修订了指南，细化了心脏病种类，更利于临床应用。结合我国对近五年来妊娠合并心脏病调研结果，评估要点如下： 妊娠合并心脏病麻醉前评估要点（一）加拿大妊娠合并心脏病风险评分对于术前对于评分≥１ 分者，需要充分告知家属风险，并启动多学科会诊。CARPREG评分方法如下（4项高危因素各1分）。1. 心脏功能分级＞Ⅱ级或有发绀；2. 妊娠前有心律失常、心力衰竭或脑血管意外病史；3. 心室收缩功能下降：EF＜40％；4. 左心梗阻：超声心动图示主动脉瓣膜口面积＜1.5cｍ２，左室流出道压差＞30ｍｍHg，或二尖瓣膜口面积＜2cm２。若为0分：患者心血管风险为5％，1分为27％， ＞1 分为75％。 妊娠合并心脏病麻醉前评估要点（二）ESC2018年新版妊娠合并心脏病指南［1］该指南建议采用改良版世界卫生组织孕产妇心血管风险分类法（ｍWHO）进行评估（表１）。对于≥ｍWHO Ⅱ-Ⅲ者，建议转诊到具有心血管专科处理能力的医院并启动多学科会诊。在上述评估指南指导的基础上， 结合我国此类患者具体问题，补充要点如下：1. 术前有心力衰竭症状的产妇，若无急诊产科处理指征，建议在重症监护室先行调整心功能状态，再决定产科手术时机。 妊娠合并心脏病麻醉前评估要点2. 对具有心外科手术指征的产妇接受剖宫产手术时，要求相应专业的心外科医师参与，同时心肺转流管路预充，以备出现意外情况时即刻开胸建立心肺转流。术前心功能极差、重度肺动脉高压和/或艾森曼格者，术前征得家属同意做体外循环膜肺（ECMO）准备。3. 如无椎管内麻醉禁忌，首选椎管内麻醉。对于需要同期进行心脏手术的产妇，则直接进行全身麻醉。4. 根据指南建议及多家医院经验，下列情况应行剖宫产娩出胎儿：具有剖腹产产科指征；所有ｍWHO Ⅲ—ｍWHO Ⅳ的孕产妇；肥厚性梗阻性心肌病；左房或右房肿瘤有血流动力学不稳定者；顽固性室上性心律失常。 常见妊娠合并心脏病麻醉管理流程对于合并心脏病孕产妇需要进行剖宫产手术终止妊娠者，均需有创动脉压和血气分析监测，并做颈内静脉置管以便血管活性药物的应用。先天性心脏病重度肺动脉高压及特发中-重度肺动脉高压者，应根据熟练程度酌情放置Swan-Ganz导管。部分心脏功能Ⅲ-Ⅳ级者，可以放置Flotrac／Vigileo、MostCare、Swan-Ganz导管或经胸超声进行指导治疗。同时准备急救药品。所有接受椎管内麻醉的产妇均备全身麻醉药品。 常见妊娠合并心脏病麻醉管理流程（一）肺动脉高压妊娠合并肺动脉高压围术期处理最为棘手。包括各种左向右分流的先天性心脏病导致的重度肺动脉高压和/或艾森曼格综合征。此外还有特发性肺动脉高压、免疫源性肺动脉高压等。建议此类患者转诊到具有多学科处理能力的医院就诊。妊娠合并肺动脉高压接受剖宫产围术期处理原则如下： 常见妊娠合并心脏病麻醉管理流程1. 重度特发肺动脉高压、艾森曼格综合征患者禁止妊娠，孕12周内应尽早终止，坚决继续妊娠者，孕28周以前胎儿出生后存活率极低，对于出现心力衰竭及血氧饱和度低下者（任何一种情况），予强心、利尿等纠正心力衰竭，应以救治产妇为主，控制病情后及时行剖宫取胎术。妊娠至孕32周后新生儿成活率明显提高，对内科各种治疗措施均