急性胸痛鉴别诊断课件.pptxVIP

急诊胸痛鉴别诊断 1 严重威胁生命胸痛多见于： • 急性冠脉综合征 • 主动脉夹层 • 急性心包填塞 • 上腹部腹主动脉瘤破裂 • 急性肺动脉栓塞 • 张力性气胸 2 一 . 急性心肌梗死 • 部位：典型的疼痛部位为胸骨体上段或中段 的后方，也可在心前区，疼痛范围大小如手 掌，常放射至左肩沿左肩前内侧直至小指无 名指，至颈部、下颌及咽部，至左肩胛区或 上腹部并伴有消化道症状。 • 性质：多为压迫、紧缩，有濒死感。疼痛程 度可轻可重，表情焦虑，面色苍白，出汗， 停止动作，直至症状缓解。 • 程度及持续时间：程度较重，持续时间久， 有长达数小时甚至数天 3 严重临床表现： (一) 休克： 20％病人，数小时至1周内发生。 主要原因有： . 心肌遭受严重损害，左心室排出量急剧降低(心 源性休克)； . 剧烈胸痛引起神经反射性周围血管扩张； . 因呕吐、大汗、摄入不足所致血容量不足。 4 (二) 心律失常： 75－95％的病人伴有心律失常，以24小 时内为最多见，以室性心律失常最多。 5 (三) 心力衰竭： . 梗塞后心脏收缩力显著减弱且不协调，易 发生急性左心衰竭、急性肺水肿，后期可 有右心衰竭。 6 诊断要点： • 典型临床表现 • 特征心电图动态演变： 1．超急性期 发病数小时内，异常高大两肢不对称 的T波。 2．急性期 数小时后， ST段明显抬高，弓背向上， 直立的T波，形成单向曲线， 1－2日内出现病理性Q 波，同时R波减低，病理性Q波或QS波常持久不退。 3．亚急性期 ST段抬高持续数日于两周左右，逐渐 回到基线水平， T波变为平坦或倒置。 4．恢复期 数周至数月后， T波呈V形对称性倒置， 可永久存在，或在数月至数年后恢复。 7 • 超声心动图：可检出梗塞部位室壁变薄和运动 异常，室壁瘤。 • 血液检查： 1.血象： 1-2天后白细胞可增至10－20×109／ L中性粒细胞增多，红细胞沉降率增快，可持 续1－3周。 2.血肌钙蛋白 诊断急性心梗确定性标志物， 3- 6小时开始上升， 12小时高峰，持续10-15日恢 复正常。 8 二.主动脉夹层 系主动脉内膜撕裂后循环中的血液通过裂口 进入主动脉壁内 ,导致血管壁分层 。 • 主要易患因素(病因) – 主动脉中层病变： Marfan综合征 – 高血压，主动脉粥样硬化：约占 70%~ 9 0% – 内膜撕裂：二叶主动脉瓣、主动脉狭窄 – 壁中血肿蔓延 – 妊娠，主动脉炎，创伤等 9 DeBakey分 型 • DeBakey Ⅰ型 – 夹层起自升主动脉 ,累及主动脉弓或以远 • DeBakey Ⅱ型 – 夹层仅累及升主动脉 • DeBakey Ⅲ型 – 夹层起自降主动脉 ,并向远端扩展 ,罕有逆行累 及主动脉弓 10 DeBakey不同分型示意图 Ⅲ型 Ⅱ型 Ⅰ型 11 临床表现： – 疼痛 74%~90%的急性AD患者首发症状为突发性剧 烈“撕裂样”或“刀割样”胸痛 ,持续不缓解 ,与急性 心肌梗塞时胸痛呈进行性加重不同,AD的疼痛往 往有迁移的特征 ,提示夹层进展的途径。特别 注意，如Marfan综合征、激素治疗者及其他极 少数病例，可无疼痛症状。 12 -血压变化 95%以上患者合并高血压。两上肢或上下肢血 压相差较大。如出现心脏压塞、血胸或急性心 肌梗死，则可能出现低血压。严重休克仅见于 夹层瘤破入胸膜腔大量内出血时。 13 -心血管系统 • 主动脉瓣关闭不全和心力衰竭：约半数I型及II型主动脉夹 层患者出现主动脉瓣关闭不全，主要是有由于夹层使瓣环 扩张、瓣叶下降、瓣叶或瓣环撕脱引起。心前区可闻及典 型叹气样舒张期杂音且可发生充血性心衰，在心衰严重或 心动过速时杂音可不明显 • 心肌梗死：少数近段夹层内膜破裂下垂物遮盖冠状窦口可 致急性心肌梗死，多数影响右冠状窦，因此下壁心梗多见 • 心脏压塞 14 周围脏器及血管受累： . 神经系统缺血症状：夹层累积颈动脉、无名动脉造成 动脉缺血所致，可有晕厥、一过性头晕、神经失常， 甚至发生缺血性脑卒中 . 四肢缺血症状：累及腹主动脉或髂动脉可表现为急性 下肢缺血，查体可见脉搏减弱、消失，肢体发凉和发 绀等表现，甚至导致死亡 . 内脏缺血：肾动脉受累可出现血尿、少尿以及其他肾 功能损害症状。肠系膜动脉受累可引起肠坏死。肝动 脉闭塞缺血可出现黄疸及血清氨基转移酶升高 15 • 高血压患者突发胸背及上腹部撕裂样痛 ,镇痛剂不能缓 解 • 疼痛伴休克,而血压反而升高或正常或稍降低 • 短期内出现主动脉瓣关闭不全和 (或)二尖瓣关闭不全 的体征 ,可伴有心力衰竭 • 突发急腹症、神经系统障碍、急性