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完全腹腔镜下肝切除术的临床体会 目前，完全肝切除术（lh）仍处于探索阶段。术中出血、气体堵塞和潜在肿瘤的种植等危险因素制约了其普及和发展。这仍然是一种困难和危险的手术形式。我院2008年6 月—2011 年12 月成功实施LH术17 例, 现报道如下。 1 手术方法及手术条件选择 1. 1 一般资料本组患者中男11 例, 女6 例; 年龄25 ~ 71岁, 平均53 岁。所有患者术前经超声、CT、MRI及肿瘤标记物AFP等检查诊断。术后病理证实原发性肝癌9 例, 均伴有不同程度的肝硬化, 4 例合并脾功能亢进; 肝海绵状血管瘤5例; 肝脏局限性结节状增生2 例; 肝脏嗜酸性肉芽肿1 例。病灶最大径10 cm, 平均3. 5 cm; 病灶位于肝脏Ⅱ、Ⅲ段5 例, Ⅳ段3 例, Ⅳ、Ⅴ段交界处1 例, Ⅴ段3 例, Ⅵ段3 例, Ⅵ、Ⅶ段交界处1 例, Ⅷ段1 例。术前肝功能Child - Pugh分级, A级14例, B级3 例。 1. 2 手术方法术前准备同开腹肝脏切除手术, 采用气管插管全身麻醉, 患者取头高足低位, 根据病变位置不同取左侧或右侧倾斜30°卧位, CO2气腹压力维持在10 ~12 mmHg ( 1 mm-Hg = 0. 133 kPa) 。于脐部穿刺置入Trocar, 引入30° 腹腔镜探查。根据病变部位决定其余穿刺孔的位置, 病变位于右半肝的病例, 操作孔位置类似于四孔法腹腔镜胆囊切除术; 病变位于左半肝, 主操作孔位于左锁骨中线肋缘下, 辅助操作孔适当调整为剑突下及右锁骨中线肋缘下。术中不常规阻断入肝血流, 较大病灶酌情选择Pringle法或Half - Pringle法阻断入肝血流。超声刀切断肝周围韧带, 充分显露病灶, 结合影像学检查结果及术中所见于肝脏表面电凝钩标记切除线。确诊为良性病变者, 切缘沿病灶边缘; 恶性或诊断不确定的病变, 切缘旁开病灶边缘2 cm。2 例病灶位于Ⅱ、Ⅲ段, 行左外叶切除, 1例病灶位于Ⅳ、Ⅴ段交界处联合胆囊切除。超声刀离断肝实质, 遇较粗的管道予可吸收夹或钛夹夹闭。左外叶切除时解剖出左外叶所属Glisson系统后予直线切割闭合器 ( Endo -GIA) 离断。肝脏断面出血点缝扎或电灼止血, 置入白纱布蘸干肝断面确认无活动性出血及胆漏, 喷洒医用胶。常规留置腹腔引流管, 切除标本置入收集袋, 确诊为良性病变者剪碎取出, 其余扩大肋缘下切口完整取出。标本常规送病理检查。 2 血量及住院时间 本组病例均成功实施LH, 无中转开腹者。所有病例在术后获得病理诊断, 病理证实均达到R0 切除。手术时间30 ~180 min, 平均102 min; 术中出血量10 ~ 500 mL, 平均124 mL;术后1 ~3 d内进食, 术后住院时间3 ~16 d, 平均8. 6 d。1 例肝癌合并肝硬化、脾功能亢进患者术后24 h腹腔引流血性液650 mL, 经生长抑素及氨甲环酸注射液静滴, 术后72 h腹腔出血停止。对17 例患者术后随访4 ~46 个月, 平均14 个月, 其中1 例肝Ⅵ段肝癌患者术后5 个月CT检查发现肝内多发转移灶, 转入介入科继续治疗, 其余均无病变复发。 3 超声刀配合肝实质离断的联合应用 3. 1 LH术的适应证和禁忌证近年来LH得到越来越广泛的应用, 并显示出显著的优越性, 其中腹腔镜肝左外叶 ( Ⅱ、Ⅲ段) 解剖性切除有望成为肝切除术的金标准［1］。一般认为, LH病例选择应符合以下条件: ①病灶直径<6 cm, 病灶位于Ⅱ ~ Ⅵ段较为表浅者为宜。②无上腹部大手术史。③肝功能Child - Pugh分级在B级以上, 肝脏功能储备好, 无其他脏器严重器质性病变。而下列情况可被认为是LH的禁忌证:①病变侵犯下腔静脉或肝静脉根部。②合并肝内转移、门静脉癌栓、肝门淋巴结转移或肿瘤边界不清。③有上腹部手术史且腹腔粘连严重、严重肝硬化、门静脉高压者, 为相对禁忌证。④肝功能Child - Pugh分级C级或合并重要脏器功能不全。⑤病变过大, 影响第一、第二肝门显露, 或病变位置深, 术中定位困难［2 －3］。根据笔者的经验, 上述适应证和禁忌证是相对的, 能否成功实施LH主要取决于病灶大小、部位、性质及病灶与第一、二肝门的距离, 与术者的手术熟练程度也有很大关系。肝脏海绵状血管瘤通过适当挤压及阻断供血血管后瘤体体积可缩小, 并且切除标本经吸除瘤内血液后可使瘤体进一步缩小, 便于取出, 故肿瘤体积可相对较大。本组1 例位于Ⅷ段的肝脏局限性结节状增生病灶 ( 最大径1. 5 cm) ; 1 例位于Ⅵ、Ⅶ段交界处的肝癌病灶 ( 最大径5 cm) ; 1 例位于Ⅱ、Ⅲ段的肝脏海绵状血管瘤病灶 ( 最大径10 cm) 由于术中显露良好, 对病灶周围重要管道定位准确, 均得以