产科麻醉课件.pptx

l 80%的麻醉死亡发生于 l 52%发生在全麻中 l 73%与气道有关 l 误吸率1：500~400 l 插管失败率1：300 (普通人群1：2000) (普通人群1：2000) ——美国的一项调查 产科麻醉特殊性 产科急诊手术中 产科常常是急诊 l 生理性变化大 l 妊娠合并症(心脏病)和并发症(妊高症、子 痫)，麻醉管理困难 l 麻醉前用药和麻醉药物 l 急诊、急症多，要力保母婴安全 产科麻醉的特点与要求 循环系统 呼吸系统 血液系统 消化系统 内分泌系统 代谢的变化 l 1. l 2. l 3. l 4. l 5. l 6. 孕妇生理变化 l 呼吸道毛细血管扩张充血、皮下脂肪堆积(相 对短颈、下颌被动活动受限，插管困难) l 腹式呼吸受限，以胸式呼吸为主 l 过度通气 分钟通气量增加50% l 功能残气量 降低10%~20% l 分娩镇痛对母婴皆有利 呼吸系统 l Hb 125 g/L l Hct 40% l WBC 10000~12000/uL l 高凝倾向 Fb 2~4 g/L 109 g/L 33% 血液系统 5~6 g/L l 胃肠道张力降低，排空缓慢(41%有胃内残留) l 胃液分泌增加 l 食道下段括约肌松弛 l 胆碱酯酶活性降低 l 所有产妇均应按饱胃对待 消化系统 15%~20% 20%~30% 利用率，糖耐量，糖原储备 母体储藏能量的主要方式 稀释性低渗， γ球蛋白转运 Na+/K+/Mg2+/Ca2+/HCO3-/HPO32- l BMR l 氧耗量 l 糖代谢 l 脂肪 l 血浆蛋白 l 水电解质 代谢的变化 l 麻醉性镇痛药 吗啡、哌替啶(杜冷丁)、芬太尼、镇痛新(喷他佐辛)、瑞芬太尼 l 镇静药 非巴比妥类：安定、咪达唑仑、氯丙嗪、异丙嗪(非那根) 巴比妥类：硫喷妥钠(戊硫巴比妥钠) l 全身麻醉药 氯胺酮、异丙酚、氧化亚氮、氟烷/ l 肌松药 琥珀胆碱、阿曲库铵、维库溴铵、罗库溴铵 l 局麻药 酯类/酰胺类 常用麻醉药物 恩氟烷/异氟烷/七氟烷/地氟烷 l 临床较常用，肌注时胎儿体内浓度较低 l 促进宫缩，缩短第二产程 l 危险时间窗：胎儿娩出前1~4小时间隙 l 呼吸抑制：哌替啶的代谢产物哌替啶酸、去甲 哌替啶、去甲哌替啶酸 哌替啶(Pethidine) l 瑞芬太尼是一种作用强、时效短的p受体激动 剂 l 非特异性酯酶代谢，持续使用无蓄积效应 l 可对产妇提供良好的镇痛，同时对胎儿无明显 副作用 l 临床应用时间尚短，需进一步证明 瑞芬太尼(Remifentanil) l 作用于p受体， 非麻醉性镇痛药， 镇痛效价为 吗啡的1/10 l 起效慢，持续时间长， 4~6小时 l 分娩时单次静注100mg曲马多，对母婴无明显 影响 曲马多(Tramadol) l 用于产妇分娩过程中镇静和抗焦虑 l 易通过胎盘，可诱发核黄疸(游离胆红素增高) l 胎儿血浆蛋白结合率较高，半衰期较长 l 可导致新生儿镇静、肌张力降低、发绀以及应 激功能减退 安定(Diazepam) l 产科最常用的全麻诱导药 l 迅速通过胎盘 l 在妊娠妇女半衰期延长2~3倍 l 胎儿脑内浓度低(肝脏代谢)，治疗剂量( 7mg/kg)不引起新生儿睡眠 l 特别适于胎儿宫内窘迫产妇的全麻诱导(具有 胎儿脑保护作用) 硫喷妥钠(Thiopental Sodium ) l 有较强的镇痛作用、可增强子宫肌张力和收缩 力 l 1~1.5mg/kg对新生儿无抑制作用，偶可引起 肌张力增强和激动不安(2%) l 2mg/kg以上的氯胺酮抑制胎儿呼吸 l 兴奋心血管中枢，大剂量时直接抑制心肌收缩 力 l 禁用于有精神病史、妊高症或先兆子宫破裂的 孕妇 氯胺酮(Ketamine) l 循环稳定，对心肌抑制不明显 l 插管应激反应较强烈 l 短暂肌颤，可以使用安定类药物阻断 l 适用于低血压、心功能较差的孕妇 依托咪酯(Etomidate ) l 在临床剂量下，由于各类肌松药都具有高度水 溶性和离解度，无论是去极化肌松药还是非去 极化肌松药，均不容易透过胎盘，因此，对胎 儿几乎没有影响 肌松药 l 常用布比卡因(0.5%)、利多卡因(2%)、 罗哌卡因(0.75%、1%) l 运动-感觉阻滞分离(0.125%布比卡因和 0.125%罗哌卡因)，适于分娩镇痛 局麻药 l 麻醉前评估 l 剖宫产麻醉注意事项 l 麻醉方法 l 高危妊娠产科麻醉 剖宫产的麻醉 l 妊娠期间呼吸、循环、神经系统发生一系列改 变，特别是心血管系统，使得麻醉风险加大 l 麻醉的物质和技术条件必须齐备。为应对潜在 风险(如插管失败、镇痛效果不佳、低血压、 呼