生育保险待遇申请表_5.doc

职工生育保险待遇申请表 享受待遇男职工或女职工 姓 名 社会保障码 电 话 参 保 时 间 生育时间 参保年限 年 个月 准生证号码 办证机关 出生证号码 孩 次 胎次 独生证号码 分娩方式 顺产 难产 流产 产 假 天 数 自 年 月 日至 年 月 日 开 户 行 帐 号 上年度本企业职工月人均缴费工资 生 育 保 险 待 遇 （由 社 保 中 心 填 写） 1、生 育 津 贴 额 元× 月= 元 备 注 2、医 疗 费 （1）限 额 内 报 销 （2）参保挂钩报销 合 计 社 会 保 险 关 系 科 意 见 年 月 日 支 付 科 审 核 意 见 年 月 日 社 领会 导 保 审 险 批 机 意 构 见 年 月 日 备注：1、须附结婚证、准生证、出生证、独生子女证件原件和A4复印件各1份； 2、医院医疗发票原件和费用结算总清单。3、本表一式四份。 填报单位（盖章）： 填报日期： 年 月 日