慢性乙肝自然史及发病机制以及实验室检查课件.pptxVIP

慢性乙肝自然史及发病机制以 及实验室检查 胡琴巧 李超兰 感染的自然史取决于病毒、宿主和环境之间的相 互作用。感染时的年龄是影响慢性化的最主要因 素。在围产期和婴幼儿时期感染者中，分别有 90%和25%～30%将发展成慢性感染，而5岁以后 感染者仅有5%～10%发展为慢性感染。我国感染 者多为围产期或婴幼儿时期感染。 婴幼儿期感染的自然史一般可人为划分为4个期， 即免疫耐受期、免疫清除期、非活动或低 ( 非) 复 制期和再活动期。 自然史 免疫耐受期：血清和阳性， 水平高（通常>200 000 ），正常， 肝组织学无明显异常或轻度炎症坏死，无或仅有缓慢肝纤维化 的进展29。 免疫清除期：血清 载量 >2 000 ，持续或间歇升高，肝组织学 中度或严重炎症坏死，肝纤维化可快速进展，部分可发展为肝 硬化和肝衰竭。 低 ( 非 ) 复制期：血清阴性、抗阳性， 水平低或检测不到（ <2 000 ），正常，肝组织学无炎症或仅有轻度炎症。在发展为明 显肝病之前出现血清学转换的此期患者，发生肝硬化和的风险 明显减少。 再活动期：大约515%非活动期患者可出现一次或数次肝炎发作，表现为 阴性，抗阳性， 中到高水平复制 (>20 000 ) ，持续或反复异常，成为阴性 慢性乙型肝炎30 。也可再次出现阳转。 并非所有感染者都经过以上4个期。青少年和成年时期感染，多无免疫耐 受期，直接进入免疫清除期。 • 自发性血清学转换主要出现在免疫清除期，年发生率 约为2%～15% 。年龄小于40岁、升高、基因A型和B 型者发生率较高 28, 。血清学转换后，每年约有 0.5% ~1.0%发生清除32 。有研究显示，消失10年后，约 14% 的患者肝脏中仍可检测出。消失时患者超过50岁， 或已经发展为肝硬化，或合并或感染，尽管发展为肝 癌几率低，但仍可能发生。 慢性乙型肝炎患者肝硬化的年发生率为2%～10%35 ，危险因素 包括宿主（年龄大、男性、发生血清学转换时大于40岁、持续 升高），病毒（ >2 000 ）、持续阳性38 、基因型C 、合并、 感染），以及环境（酒精和肥胖）。代偿期肝硬化进展为肝功 能失代偿的年发生率为3%～5% ，失代偿期肝硬化5年生存率为 14%～35% 非肝硬化感染者的年发生率为0.5%～1.0%35 。肝硬化患 者年发生率为3%～6%40-42 。发生、肝硬化的危险因素 相似。此外，罹患肝硬化、糖尿病、直系亲属有肝癌病 史、血清高水平，以及黄曲霉毒素均与肝癌发生相关。 较低的水平常反映宿主对复制和感染具有较好的免疫控 制。对于阴性、 低水平( ˂2000 ）、 B 或 C 基因型感 患者，高水平( ≥1000 ）增加肝癌的发生风险。 • 慢性乙型肝炎的发病机制较为复杂，迄 今尚未完全阐明。大量研究表明，不直 接杀伤肝细胞，其引起的免疫应答是肝 细胞损伤及炎症发生的主要机制。而炎 症反复存在是慢性乙型肝炎患者进展为 肝硬化甚至肝癌的重要因素。 发病机制与实验室检查 • 固有免疫在感染初期发挥作用，并诱导 后续的特异性免疫应答。慢性感染者的 非特异免疫应答受到损伤48, 49 。可通过 自身、等多种蛋白成分，通过干扰样受 体（ ，) 、维甲酸诱导基因( ，) 两种抗 病毒信号转导途径，来抑制非特异免疫 应答的强度。 • 慢性乙型肝炎患者常表现为髓样树突状 细胞 () 、浆样树突状细胞 () 在外周血中 频数低，存在成熟障碍，产生的能力明 显降低，机体直接清除病毒和诱导特异 性T细胞功能产生的能力下降，不利于病 毒清除。 • 特异性免疫应答在清除中起主要作用50。 1类分子限制性的8+细胞毒性T淋巴细胞 可诱导肝细胞凋亡，也可分泌γ ,以非细 胞裂解机制抑制其他肝细胞内基因表达 和复制51 。慢性感染时，特异性T细胞易 凋亡，寡克隆存在，分泌细胞因子功能 和增殖能力显著降低， T细胞功能耗竭， 持续复制52。 » （一）血清学检测 » 血清学标志物包括、抗、、抗、抗和抗。阳性表 示感染；抗为保护性抗体，其阳性表示对有免疫 力，见于乙型肝炎康复及接种乙型肝炎疫苗者； 抗阳性多见于急性乙型肝炎及慢性乙型肝炎急性 发作；抗总抗体主要是抗，只要感染过，无论病 毒是否被清除，此抗体多为阳性。 实验室检查 • 在阳性的慢性乙型肝炎患者中，基线抗 抗体的定量对聚乙二醇干扰素（）和核 苷（酸）类似物（）治疗的疗效有一定 的预测价值53, 54 。血清定量检测可用于 预测疾病进展、抗病毒疗效和预后 9, 55, 56 。为了解有无与同时或重叠感染，可 进行感染标志物的检测 • 1 ． 定量检测：主要用于判断慢性感染的病毒