胆石症临床诊治进展.pptx

胆石病临床诊治进展汇报人：xiaomiaoyizun2013年10月 肝内胆管肝内胆管起自毛细胆管，继而汇集成小叶 间胆管，肝段、肝叶 胆管及肝内部分的左右肝管 肝外胆管左、右肝管出肝后，在肝门部汇合形成肝总管(common hepatic duct)。肝总管直径为0. 4~0. 6cm,长约3~4cm, 其下端与胆囊管汇合形成胆总管(common bile duct)。 胆总管长约4~8cm，直径0.6~0.8cm 肝外胆道包括左、右肝管、肝总管、胆总管、胆囊 肝外胆管胆总管分为四段十二指肠上段十二指肠后段胰腺段十二指肠壁内段 胆总管80%~90%人的胆总管与主胰管在肠壁内汇合，膨大形成胆胰壶腹，亦称乏特(Vater)壶腹。壶腹周围有括约肌(称Oddi括约肌)，末端通常开口于十二指肠大乳头 Oddi括约肌Oddi括约肌主要包括胆管括约肌、胰管括约肌和壶腹括约肌。它具有控制和调节胆总管和胰管的排放，以及防止十二指肠内容物返流的重要作用 Oddi括约肌 胆囊?胆囊位于肝脏脏面的胆囊窝内。长8~12cm,宽3~5cm,容积40~60ml。胆囊壁由三层组织组成：①黏膜层；②肌层；③外膜层?胆囊的充盈由肝分泌胆汁的速率和Oddi括约肌所造成的胆管下端阻力决定。胆管输送胆汁至十二指肠则由胆囊和Oddi括约肌协调完成 胆囊胆囊管大多呈锐角汇 人肝总管右侧壁，但 常有变异。了解这些 变异，对手术中防止 胆管损伤有重要意义 胆囊三角（Calot三角）胆囊动脉、肝右动脉、副右肝管在此区穿过，是胆道手术极易发生误伤的区域 胆道血管、淋巴肝外胆管的淋巴引流入位于肝总管和胆总管后方的淋巴结 胆囊胆管的生理功能胆囊的主要功能：浓缩储存，胆汁排出，分泌功能02胆管的主要生理功能是输送胆汁至胆囊和十二指肠，胆管还分泌胆汁 01 特殊检查?3?1?2超声检查放射学和磁共振检查胆道镜检查 超声检查诊断胆道结石诊断胆道疾病的首选方法。 能检 出2mni以上的结石，诊 断准确率达95%以上 超声检查鉴别黄疸原因?根据胆管有无扩张、扩张部位和程度，可对黄疽进行定位和定性诊断，其准确率为93%~98%?诊断其他胆道疾病 放射学和磁共振检查腹部平片对胆道疾病的诊断价值有限 静脉法胆道造影本法显影常不清晰，且受多种因素影响，现已为核素胆道造影、直接胆管造影、磁共振胆胰管造影所取代 经皮肝穿刺胆管造影PTC有助于胆道疾病，特别是黄疽的诊断和鉴别诊断。本法对有胆管扩张者更易成功，结果不受肝功能和血胆红素浓度的影响。但其可能发生胆汁漏、出血、胆道感染等并发症 内镜逆行胰胆管造影ERCP造影可显示胆道系统和胰腺导管的解剖和病变。同时可行鼻胆管引流治疗胆道感染，行Oddi括约肌切开，以及胆总管下端结石取石及胆道蛔虫病取虫等治疗ERCP显示硬化性胆管炎ERCP可诱发急性胰腺炎和胆管炎，诊断性ERCP已部分为磁共振胰胆管造影所替代 术中及术后胆管造影了解有无胆管狭窄、结石残留及胆总管下端通畅情况，有助于确定手术方式 核素扫描检查静脉注射99m-TC标记的二乙基亚氨二醋酸被肝细胞清除并分泌，与胆汁一起经胆道排泄至肠道，其在胆道系统流过径路的图像 一例急性胆囊炎伴胆结石病人核素扫描示胆囊不显影优点是在肝功能损伤， 血清胆红素中度升高时亦可应用 胆道镜检查术中胆道镜检查适用疑有胆管内结石残留疑有胆管内肿瘤疑有胆总管下端及肝内胆管主要分 支开口狭窄 术后胆道镜检查胆管检查、取石、取虫、冲洗、灌注抗生素及溶石药物有胆管或胆肠吻合狭窄者可置入气囊行扩张治疗。胆道出血时，可在胆道镜下定位后，采用电凝和（或）局部用药止血还可经胆道镜采用特制器械行Oddi括约肌切开术321 CT, MRI或磁共振胆胰管造影CT及MRI检查无损伤、安全、准确，但费用高，主要 适用于B超检查诊断不清而又怀疑为肿瘤的病人 胆石症 胆囊结石胆固醇性和混合性结石多见01.女多于男02.综合性因素致病03. 临床表现无症状（静止型胆囊结石）20%~40%A胆绞痛B上腹部隐痛C胆囊积液D其他+Mirizzi综合症E Mirizzi综合症 胆囊结石诊断?病史?查体?特殊检查 B-US （首选） CT、MRI不作为常规 胆囊结石治疗无症状胆囊结石：观察、随诊 手术适应症手术禁忌症直径≥3cm儿童胆囊结石合并需开腹的手术合并糖尿病胆囊息肉＞1cm有心肺功能障碍胆囊壁增厚边远交通不发达，野外工作胆囊壁钙化或磁性胆囊胆囊结石10年以上 胆囊结石治疗 1 腹腔镜胆囊切除术，LC 2 小切口胆囊切除术 3 无症状，不需治疗 胆囊结石胆总管探查术前病史、临床表现或影像检查证实，怀疑胆总管有梗阻术中证实胆总管有病变胆囊结石小，有可能进入胆囊管 急性结石性胆囊炎病因0201胆囊管梗阻细菌感染G-，