三高共管六病同防工作介绍课件.pptx

;背景和基础;;;慢性病患者健康管理有很多方面需要完善;;;;探索过程和模式架构;;;;;一体化服务的关键要素和体制机制;;;;任务措施: （一）构建“三高共管”协同服务与联合指导体系 （二）开展“三高”精准连续管理 （三）围绕“六病”强化专科能力建设 （四）加强机会性筛查和行为管理 （五）完善药品保障和补偿激励机制 （六）统筹推进区域信息化建设 （七）定期开展监测评估;关于加快推进“三高共管六病同防”医防融合慢性病管理试点工作的通知;三高共管六病同防医防融合慢性病管理分工流程图;核心一：建好体系;设置标准：125模式;;;核心二：明确清单;; 服务项目;分级服务清单：签约、建档、治疗、随访、病情监测、并发症监测、评估【分层、分时段、单项和综合】、上下协同;; 序号;问题：清单怎么用;关于加快推进“三高共管六病同防”医防融合慢性病管理试点工作的通知;;关于加快推进“三高共管六病同防”医防融合慢性病管理试点工作的通知;简化的高血压患者心血管病风险水平分层;;关于加快推进“三高共管六病同防”医防融合慢性病管理试点工作的通知;;核心三：理清责任;任务措施:三高之家工作职责;任务措施:三高基地工作职责;任务措施:三高中心工作职责;核心四：重塑流程;一是信息化流程;任务措施:（六）统筹推进区域信息化建设;;二是服务流程;8、全面优化基层慢性病患者门诊服务方式。完善基层医疗卫生机构家庭医生工作室、慢性病诊室、健康驿站（三高之家和三高基地可根据实际情况选择上述位置）在门 诊楼层的布局，以患者为中心建立 的服务流程，明确医生、护士、公共卫生人员在门诊的责任分工，有效落实家庭医生团队服务模式，实现高血压、糖尿病患者在同一门诊区域服务医防融合。 要按标准配备相应设备，发挥好健康驿站和智慧随访设备作用，患者随访血压、血糖数据要实现自动上传。 对需要向上线上协诊的患者，尽量在诊间通过远程会诊即时完成协诊，提高协诊效率。需要线下协诊的患者，要与三高中心协调员对接明确好并告知患者具体就诊时间和接诊人员。;;三是信息链接和整合;;四是三高中心与六病科室间流程;???务措施:（三）围绕“六病”强化专科能力建设;核心五：强化激励;一是用好基本公共卫生经费;;;;二是动员患者参与;;;在基本自我管理措施原则基础上，结合患者个体需求、习惯和承受能力，去繁存简，制定简单、舒适、有效三者兼顾的实施计划。实施过程中，坚持个体与家庭并重，短期与长期并重。 通过自强计划，帮助患者能够培养6类自我管理核心技能： 1、解决自身健康问题的能力。能够掌握疾病基本知识，基本具备监测、分析和识别个人健康问题的技能，并能及时反馈给医生。 2、建立良好医患者关系的能力。能够准确表述自己的病情和需求，主动向医生提出问题，获得自己需要的答案，参与治疗策略和方案的制定。 3、制定目标和计划的能力。能够与医务人员、家人共同制定短期和长期目标，形成具体、个性化行动计划。 4、执行计划的能力。能够根据目标和计划，逐步掌握有效的自我管理方法和技能，根据实施效果对自我管理措施修订完善，能够自我鼓励，提高实施过程的自我效能。 5、获得和利用资源的能力。能够利用政策、家庭、社区和医疗卫生机构的线上、线下资源，为疾病治疗和自我管理提供支持和帮助。 6、指导和帮助其他患者的能力。在家庭、自我管理小组和社区中，主动表达自身的感受，介绍个人经验，传播健康知识，引导更多患者实施自强计划，获得更高的成就感和价值感。;三高共管六病同防一体化服务宣传核心信息;;工作目标;;工作进展;试点进展情况;青岛市：由三高扩展到三高一慢;青岛市“三高一慢”业务应用子平台;流程再造----市级层面 加强协同信息互通;西海岸新区村卫生室全部建成“三高之家”，乡村医生、健共体下沉下派专家加入家庭医生团队，全面开展个性化、点单式家庭医生签约及“三高六病一慢”医防融合服务。 黄山卫生院辖区卫生室联合卫生院、镇街，创新开展功能社区签约及个性化服务融合模式，卫生室以社区为单位签订个性化家医签约服务包，签约居民除享受医保报销政策外，镇街给予补充报销补助，社区打包补助剩余费用，卫生院开通健康直通车免费接送居民就医转诊及住院。;莱西市 智慧医疗赋能医防融合，心电一张网守护百姓健康;城阳区精细化管理三高患者8.4万人，累计协同诊疗服务3.2万人次，三高患者管理率、规范管理率、控制率较试点前有显著提高，三高患者满意度达到96.85。;流程再造----机构层面---横向流程—因地制宜的流程改造;;;;;实现了基层医疗机构标准化服务流程改造全覆盖，对35周岁以上居民首诊进行三高检查，并对筛查确诊的三高患者纳入一体化管理。 试点三高共管C端服务模式，引入“家人守护”，引导养成健康家庭生活理念。患者居家健康管理、自检自测、履约结果等，全部通过三高共管移动端上传，每周自