CRRT的临床实施-----精品课件下载.ppt

; CBP(CRRT)连续长时间进行的一种持续、 缓慢、稳定清除水分和溶质的治疗方法。; 临床优势 血流动力学稳定 有效清除循环中的炎性介质 清除内毒素，心肌抑制因子 清除组织水肿 维持内环境稳定 满足液体摄入，保证营养支持 ;技术分类;CRRT实施原理 ;对流;CVVHF实施过程;装置及操作方式 血滤器 多层平板型 中空纤维型 滤过膜：无毒 无热原 生物相容性好 截留分子量＜60KD 潴留白蛋白 高滤过率 理化性能高度稳定 ;血管通路 动脉-静脉 静脉-静脉 建立方法：直接穿刺（临时应用） 中心静脉置管 双腔中心静脉导管 并列形 同心圆形;xjsahalafeisha;导管材料 光滑 柔软 可弯曲 生物相容性好 不易形成血栓 不引起血管损伤 长期安全留置 置管部位的选择; 血滤机 血泵 负压泵 输液泵 平衡装置 ;置换液 Na 135-143mmol/L K 0-4mmol/L Cl 101-117mmol/L Ca 1.62-2.0mmol/L Mg 0.5-1.0mmol/L 乳酸盐40mmol/L或醋酸盐35mmol/L 葡萄糖0-11.1mmol/L;常规置换液配方;;前稀释与后稀释的特点 置换液需求量 肝素需求量 清除率 蛋白覆盖层;体外抗凝剂的选择原则 用量小，维持体外循环有效时间长 抗血栓作用强而抗凝作用弱 对血滤器膜的生物相容性无影响 半衰期短，能被迅速代谢失活 过量拥有拮抗剂 来源广泛、价格低廉，操作简便 监测方法简单、方便，适合床旁进行 ;肝素抗凝——与ATⅢ结合 ;xjsahalafeisha;肝素-抗凝血酶Ⅲ-因子Ⅱa 肝素分子链大于18个糖U，相对分子质量要大于5400才能与抗凝血酶及因子Ⅱa形成三联复合物，抗凝血酶Ⅲ发挥灭活Ⅱa因子的作用 分子链长度少于18个糖U，相对分子质量小于5400时，肝素分子则不能与AT-Ⅲ及因子Ⅱa形成上述三联复合物，不能灭活Ⅱa因子。 肝素-抗凝血酶Ⅲ-因子Ⅹa 三联复合物的形成不依赖于分子链长度或相对分子质量大小; 肝素抗凝——与HC-Ⅱ结合 肝素抗凝——刺??VEC释放rt-PA及TFPI 肝素抗凝——激活血浆中的LPS;肝素抗凝目标 正常凝血功能患者——抗凝的目标值为基础WBPTT （whole blood partial thromboplastin time）值的180%。 轻、中度出血危险的患者——抗凝目标为WBPTT基础值的140%。 ;给药方法 肝素间歇输入 给予首剂肝素量4000U。 每小时监测凝血时间1次，当WBPTT或ACT小于基础值180％时，追加肝素1000～2000U，并在30分钟后重复测定凝血时间。 血液净化结束前1小时停止输注肝素。 监测凝血时间较为复杂，使用较少。;xjsahalafeisha;小剂量肝素持续输入法;;临床监测WBPTT未施实者 常规肝素用法 全身肝素抗凝法 首剂：20U/kg 维持：5-10U/kg/h或500U/h 监测: APTT延长1.5-2倍 局部肝素化抗凝法 滤器动脉端：肝素1000U/h 滤器静脉端：鱼精蛋白10ml/h 监测: 滤器中APTT130s 常规LMWH抗凝法 首剂：15-20U/kg 追加：1-10U/kg/h 监测：抗Ⅹa 水平 ; 关于HIT 活化后血小板释放的PF4（正电荷） 肝素（负电荷） 肝素/PF4复合物 PF4分子构象同时发生改变，暴露抗原表位，刺激机体产生自身抗体即AHPF4抗体。 肝素与PF4结合后促使PF4发生构象变化的能力与肝素分子中氨基葡聚糖的链长以及硫酸化程度相关。 ; HIT的诊断标准： ①应用肝素3～5天后无其他原因的血