腰椎手术失败原因和再手术选择课件.pptxVIP

腰椎手术失败原因 和再手术选择 解放军总医院骨科 1 腰椎手术 o 美国每年30万椎板切除和70万脊柱融合 o 15%患者初次手术后症状没有完全缓解 o 初次手术症状缓解率85% o 二次手术症状缓解率50% o 多次手术症状改善率持续下滑 2 腰椎手术失败再手术极具挑战性 o 治疗失败和仍有疼痛 o 病史长而且复杂 o 大部头的病历记录和影像学资料 o 缺乏客观的体征 o 与正常的退变区别十分困难 o 病人的期望值 o 心理障碍和社会问题 3 腰椎手术失败原因与再手术选择 o 腰椎手术失败原因分析 n 术前 n 术中 n 术后 o 评估：脊柱评估，非脊柱评估 n 病史 n 体格检查 n 影像学检查 n 其它检查 o 再手术选择 n 后路 n 前路 n 前后路 4 o 手术失败最常见的原因 o 错误诊断：腰腿疼症状的真正病因 ??? n 腰围、椎间盘造影、椎小关节封闭 o 患者术前评估不充分 o 节段或侧别选择错误 n 完整的病史、查体、影像学资料 o 其他因素 n 心理问题 n 社会问题 n 法律纠纷 n 经济困难 腰椎手术失败原因 1. 术前：适应症选择不当 5 o 主诉：双足自觉持续发胀不适，行走加重 o L4-5腰椎管狭窄 症状？ 适应症选择不当：董**，男， 62岁 6 o 2003在一家医院行L4-5椎管减压，椎弓根 螺钉内固定椎间融合 o 术后症状无任何改善 适应症选择不当：董**，男， 62岁 7 o 术后CT显示椎管无明显狭窄 o 内固定器械位置良好 适应症选择不当：董**，男， 62岁 8 o 术后MRI显示神经无明显受压 o 内固定器械位置良好 适应症选择不当：董**，男， 62岁 9 适应症选择不当：董**，男， 62岁 o 下肢动脉硬化伴斑块形成 10 腰椎手术失败原因分析 2. 术中：早期失败 o 术后症状未缓解或者短时间内出现新的症状 o 操作失误 n 神经损伤，血管损伤 o 节段错误 o 手术不彻底 n 残留游离的椎间盘、骨块 n 减压不充分 n 硬膜外血肿 o 其它：血管源性脊髓损伤，再灌注损伤 11 o 男， 32岁 o L1骨折 o 主诉：腰疼 o 节段错误： L1 o 术后出现大小 便失禁 o 操作失误？ 节段错误 12 腰椎手术失败原因分析 3. 术后：中晚期失败 o 椎间盘突出复发 o 内固定失败 o 融合手术失败 o 腰椎不稳定 o 腰椎管狭窄 o 晚期感染 o 硬膜外纤维化 o 蛛网膜炎 13 o 李**，男， 45岁 o 主诉：腰腿疼 o L5前方滑移 腰椎滑脱术后融合失败 14 腰椎滑脱术后融合失败 o 术后随访 术后半年随访 15 评估 1椎间盘突出复发 2内固定器械失败 3融合手术失败 4腰椎不稳 5椎间盘退行性疾病 6腰椎管狭窄 7感染 8硬膜外纤维化 9蛛网膜炎 社会心理方面 多学科的综合性疼痛门诊 明尼苏达多项人格测验(MMPI) 腰 椎 手 术 失 败 原 因 评 估 非脊 柱评 估 腰疼 评估 腿疼 评估 脊柱 评估 保 守 手 术 16 评估 1. 病史 o 第一次手术前 n 完整、详尽的病史 n 最初的主诉 n 原始的影像学资料 n 手术记录 o 围手术期病史：全身情况，症状改善 o 初次术后病史 n 每次疼痛缓解间歇期情况 n 腰腿疼程度 17 o 不存在疼痛缓解期或术后症状加重 n 诊断错误、手术选择错误、适应症错误 o 最初症状缓解，然后逐渐出现疼痛、 麻木或肌力减退 n 提示瘢痕形成 o 症状缓解持续时间较长并有功能恢复 n 复发性椎间盘突出可能性大 o 隐匿性症状发作 n 提示晚期的退变过程 评估 1. 病史：疼痛消失间隔持续时间 18 评估 2. 体格检查 o 详尽的体格检查确定病因 o 是否存在与影像学一致的神经缺陷 o 特别注意第一次手术前体格检查 n 出现新的神经缺陷 n 术后曾缓解的神经缺陷重新出现 n 第一次手术后没有缓解的神经缺陷？ o 手术失败率高(Waddell)：癔病，皮肤压疼， 疼觉过敏，套状神经功能障碍，注意力不集中 19 o 前次手术椎板切除范围 o 前次手术节段 o 前次手术融合情况 o 内固定失败：螺钉拔出，钉棒断裂 o 解剖结构异常(腰椎骶化，骶椎腰化) o 屈伸位：脊柱稳定情况 o 斜位：峡部裂 评估 3. 影像学检查： X线 20 o 判断椎管狭窄情况 o 内固定器械位置 o 融合情况(三维重建) o 前次手术切除范围 o 小关节退变情况 o 脊髓造影后CT (CTM) o 椎间盘造影后CT 评估 3. 影像学检查： CT 21 评估 3. 影像学检查： MRI o 直接显示神经结构 o 具有良好的对比 o 脊柱退