急性肺栓塞多学科团队救治中国专家共识(2022版)解读.pptx

急性肺栓塞多学科 团队救治中国专家共识;;;▲急性肺栓塞是静脉血栓栓塞症（venousthromboembolism，VTE）最严重的表现形式，在心血管死亡原因中位列第3，仅次于冠心病和卒中。新近流行病学资料显示，高危急性肺栓塞患者30d病死率达22%，尽早给予最佳治疗有望改善预后。然而，急性肺栓塞病情复杂、治疗方法多样，早期救治涉及多个学科，亟须探索高效的团队救治新模式。;一、疾病概述;▲我国急性肺栓塞的早期救治还存在诸多不足，主要表现在以下几个方面： （1）临床重视程度不够，多学科参与度不高。近期CSC肺血管病学组牵头的一项全国肺栓塞团队救治能力调查显示，我国肺栓塞救治仍以心内科、呼吸科和急诊科等为主，而介入科和心外科的参与度分别仅为54%和39%。 （2）重症患者救治手段单一，高级别治疗开展不足。目前我国中高危肺栓塞的治疗仍以抗凝和静脉溶栓为主，多数三级医院尚未开展导管介入、外科肺动脉切开取栓术（SPE）和机械循环支持等高级别治疗。 （3）早期救治效率低下，缺乏有效团队协作。一方面肺栓塞的漏诊、误诊、诊断延迟、未结合危险分层选择最佳治疗、未积极寻找肺栓塞发生潜在病因等现象普遍存在，另一方面70%以上的三级医院尚未建立多学科团队协同救治的机制。;;1、PERT的核心理念;2、PERT的学科构成;3、PERT的组织架构;4、PERT的工作流程;（3）因传染性疾病（如新型冠状病毒肺炎等）暂无法行CTPA检查的患者。治疗性PERT的启动指征包括： （1）高危或中高危肺栓塞患者； （2）影像学检查提示右心移行血栓或肺动脉骑跨血栓的患者； （3）下腔静脉滤器临床应用存在争议的肺栓塞患者。;▲3.PERT启动方式：PERT启动方式分为3种。 第一，前置并行启动，即第一时间同时通知所有团队成员，随后基于语音或视频线上平台组织实时讨论，通过复习患者资料，制定合理的治疗方案。该方式的优点是多学科交叉讨论后决策更为专业，且有利于增强团队凝聚力；缺点是专家资源调用较多，效率会降低。 第二，分级依次启动，即先由PERT值班医师完成早期评估并提出初步治疗方案，根据患者病情需要依次通知相关专业成员参与讨论。例如，值班医师考虑需要行介入治疗时，可直接联系介入医师，若介入医师认为患者更适合外科取栓，则再联系心外医师。该方式的优点是响应效率较高，决策路径清晰，专家资源占用较少；缺点是增加判断失误、延误高级治疗、可能需要反复讨论、降低团队认同感以及多学科交叉讨论学习机会减少等。;第三，个体化群组启动，即由PERT值班医师完成早期评估后根据每位患者病情特点通知所需专业的团队成员，成立个体化讨论群组，制定理想的治疗决策。该方式的优点是能充分发挥PERT值班医师的专业优势，在精准选择团队成员的基础上最大限度地节省专家资源，提高工作效率；缺点是该方式对PERT值班医师的专业和组织能力要求较高，而且需要开发专业信息化工作平台（具备单个患者建群、资料上传、浏览共享、即时通讯、视频会议等功能），运行成本较高。 对于参与PERT学科数量较少（3~5个）的中心，建议优先选用前置并行启动；对于参与学科数量较多（5个）的大型中心，可以选择分级依次启动或个体化群组启动，并建议尽早建立专业化信息平台，采取个体化群组启动。;▲4.急性肺栓塞患者的分诊与救治：对于血流动力学不稳定的高危患者，包括心脏骤停、梗阻性休克［收缩压90mmHg（1mmHg=0.133kPa）或保证充分充盈状态下仍需使用升压药才能将收缩压维持在≥90mmHg，同时合并终末器官低灌注］或持续性低血压（收缩压90mmHg或降幅≥40mmHg，持续时间15min，并除外新发心律失常、低血容量或败血症等原因），应根据PERT讨论结果立即将患者收治到相关监护病房，给予静脉溶栓、导管介入、外科取栓或体外膜肺氧合（ECMO）等治疗。;▲对于血流动力学稳定的患者，应基于肺栓塞严重指数（PESI）或简化的肺栓塞严重指数（sPESI）、超声心动图或CTPA、肌钙蛋白和/或B型利钠肽（BNP）水平进行危险分层。中高危患者应立即启动PERT并根据其临床表现收治到普通病房、过渡监护病房（SDU）或监护病房观察，给予抗凝治疗，病情恶化时应考虑挽救性再灌注治疗。中低危患者建议收住院观察，低危患者可选择门/急诊观察或居家治疗。胃肠外抗凝建议选择低分子量肝素或磺达肝癸钠（优于普通肝素）；口服抗凝建议选择非维生素K拮抗剂口服抗凝药（如利伐沙班、艾多沙班、达比加群酯），优于维生素K拮抗剂（抗磷脂抗体综合征导致的肺栓塞除外）。;各PERT中心应根据自身条件制定标准化的工作流程，有关诊断与评估、PERT启动、患者分诊与急诊救治的流程;▲部分PERT中心由于条件所限，仅能进行抗凝、静脉溶栓等基础治疗，无法进行导管介入、外科取栓、ECMO等高级别治疗。为了提高