多器官功能障碍综合症.docx

多器官功能障碍综合征江西省胸科医院张齐龙 多器官功能障碍综合征(MultipleOrganDysfunctionSydrome,MODS)是指当机体遭受某种严重损伤，如创伤，休克，感染，心肺脑复苏等之后，同时或序贯地出现个或2个以上的器官或系统功能障碍，而表现的临床病理生理综合症，此时机体不能维持内稳态，因而生命垂危。早在1973年Tilney在报导一组腹主动脉瘤切除的并发症时，提到“进行性或序贯性系统衰竭(Progressiveorseguentialsystemfailure)”。1975年Baue报导了3例死于进行性序贯性系统衰竭的病例。并将其作为70年代的一个综合症。1977年Eiseman提出多器官衰竭(MultipleOrganfailure,MOF)的概念和诊断标准。1980年Fry发现除器官功能衰竭外，尚有神经，血液系统衰竭，提出多系统器官衰竭(MultipleSystemOrganFailure，MOSF)。1987年我国学者王士雯提出“老年多器官衰竭(MultipleOrganfailureintheelderly，MOFE)。同时提出并验证老年多器官功能不全的肺启动学说。1991年美国胸科医师协会(ACCP)和危重病医学会(SCCM)共同倡议将MSOF改名多器官功能障碍综合征(MODS)，并提出全身炎症反应综合征(systemicinflammatoryresponsesyndrome,SIRS)，急性肺损伤(acutelunginjury,ALI)等新的概念，由SIRS替代感染，菌血症，脓毒症，脓毒血症等概念，并将其扩展到有全身炎症反应的非感染性疾病，如胰腺炎，多发伤和组织伤，出血性休克，免疫性器官损害等。MODS强调器官功能障碍是一个连续的过程，包括器官功能减退和功能衰竭，注重器官衰竭前的早期诊断和治疗，纠正了MOF过于强调器官衰竭的标准的诊断，不利于早期预防和治疗。近年来，尽管各种支持技术和新的治疗方案不断完善，MODS的病死率仍高达60%以上，4个以上器官衰竭几乎100%死亡。因此，MODS仍是新世纪危重病医学运用跨学科知识和系统思维方式认识，判断疾病，实施综合救治技术研究共同瞩目的热点。 病因和发病机制病因 导致MODS的病因较多，如严重创伤，休克，感染，心肺复苏术后，病理产科等，包括感染性和非感染性因素，通过炎症，坏死，组织缺血和再灌注损伤以及细胞凋亡等因素引起机体SIRS，把感染引起的全身性炎症反应称脓毒症，而非感染性因素引起的全身炎症反应称SIRS。由SIRS过渡到MODS缺乏明确的界限。临床上多将MODS分为原发性和继发性：原发性多见于创伤，如肺挫伤等，病因直接打击，MODS发生早；继发性则是机体对致病因素作出反应的结果，是SIRS过程中发生MODS。 发病机制 MODS的发病机制尚不完全清楚，诸多研究表明微循环障碍，能量代谢障碍，再灌注损伤，免疫防御功能不全及内源性毒性物质造成的组织结构和功能的损害作用是其主要的发病机制，而细胞水平的损伤是其最根本的病理变化。 炎症反应失控感染及非感染性因素可通过其对机体炎性细胞的激活而释放TNF-a，IL-1等多种细胞因子。这些细胞因子在正常情况下，有一定促炎，促细胞愈合作用，但过量的细胞因子可通过激活中性粒细胞并使其损伤内皮细胞而进一步释放氧自由基，脂质代谢产物及溶酶体酶，缓激肽，组胺，补体激活产物等，继而形成逐级放大的瀑布样链锁反应，引起机体的微循环障碍，凝血机制紊乱及细胞凋亡等。感染尤其是内毒素被认为是能触发SIRS和MODS的重要物质，它可激活巨噬细胞释放各种炎性介质，炎性细胞因子，同时白细胞，血小板聚集，黏附并被活化释放炎性因子，氧自由基和蛋白水解酶，可达成上百上千种。而脂多糖蛋白/脂多糖受体(LBP/CD14)为体内内毒素的增效系统，其上调可介导机体产生广泛性炎症反应。所有这些物质的相互作用可形成相互重叠的病理生理过程，包括内皮细胞炎症反应，血管通透性增加，炎性渗出和组织损伤。在临床上往往首先见于肺脏，表现为急性肺损伤(ALI)，进而发展为急性呼吸窘迫综合征(ARDS)，最终导致MODS及MOF。 近年的研究注意到，SIRS失控导致MODS的发生也与机体抗炎反应的状况有关。Bone等学者于1996年提出促抗炎反应失衡的假说，并提出了“抗炎性反应综合征(Compensatoryanti-inflammatoryresponsesyndrome,CARS)”的概念，即当促炎反应占优势时，机体表现为“免疫亢进”或SIRS发展为MODS；而抗炎反应占优势时，则多表现为“免疫麻痹”，对感染的易感性强，易发展为脓毒症及MODS。现已发现的抗炎症介质主要有前列腺E2(PGE2)，TNF可溶性受体，IL-1受体拮抗剂，超氧化物歧化酶，al-抗胰蛋白酶等，