中小学生心理健康档案表.docVIP

★★★★★心 理 健 康 教 育★★★★★ 个人 简介 姓名 性别 出生年月 籍贯 民族 政治面貌 年，班级 性格 爱好特长 Email(QQ) 联系电话 身体 状况 血型 生理缺陷 消极心理 既往病史 身体发育状况 家庭 状况 家庭住址 宗教信仰 家庭人口 家庭联系 是否独生子女 父亲 职业 文化程度 母亲 职业 文化程度 家庭其他成员情况 家庭经济年收入 家庭氛围 家长的教育方式 亲子关系 是否是单亲或离异家庭 学生心理健康状况一览表 学年度 一 二 三 四 五 六 学习 生活 状况 成绩等级 学习态度 学习兴趣 学习动机 学习意志力 考试心理 担任班干部职务 业余活动 睡眠状况 精神状态（心理倾向） 人际 关系 状况 与父母关系 与老师关系 与同学关系 成功经历 失败经历 困惑与烦恼 心理干预（主要从学生的性格及近期的情绪状态，生活习惯，学习情况等进行了解。） 关注程度评估（以心理干预的程度取：一般关注，重点关注，跟踪关注。） 中小学生心理健康档案表 备注：1。学生要客观如实填写个人资料。2。学生心理健康档案要严格保密。本资料不得带出咨询室，不得复印。非专职心理辅导人员不得查看本资料。学生心理档案不同于一般人事档案，不得作为学生品行评定依据，更不得作为学生终生档案放入人事档案材料。学生心理档案一般要在学生离校后封存。3。“心理干预”与“关注程度评估”由心理辅导老师填写。 学生心理健康档案表填写注意事项 一、本心理健康档案表适合于中小学生，填写时，（以校内班主任和其他课任老师的观察反映内容为重要依据）：小学生一至二年级学生由家长全程代为填写，三至六年级学生由家长辅导填写。所有学生填写完毕后，由家长于本表右下角签字。 二、本表填写一律用黑色碳素笔，尽量做到整洁，详尽，全部内容务必属实。 三、本表第二部分“身体状况”：生理缺陷，指是否有身体方面残疾，或是否有口吃等；消极心理，指该生是否有长达一个星期以上的心境不佳；既往病史，指该生是否有医院备档的疾病史；身体发育状况，指该生在生长发育过程中是否有过度区别于常态的状况出现。 四、本表第三部分“家庭状况”：家庭氛围，填良好，有待改善，差（三个选项）；家长的教育方式，填写赏识，呵责等，可根据自身情况简明如实作答；亲子关系，填写良好，一般，差（三个选项）。 五、本表第四部分“学习生活状况”：共十个考察内容，第一至六项，填写良好，一般，差（三个选项）；第七项，填写是或否（两个选项）；第八项，填写喜爱或厌恶（两个选项）；第九和十项，填写良好，一般，差（三个选项）。 六、本表第五部分“人际关系状况”：填写良好，一般，差（三个选项）。 七、本表第六部分“成功经历”与“失败经历”，只填写最为重要的有影响的一件即可。 八、本表第七部分“困惑与烦恼”，只可填写近一个星期来所发生在该生生活学习中的事件或状况。 九、本表最后的“心理干预”和“关注程度评估”由心理老师在全面了解填写后的心理健康档案的基础上，由心理老师填写。 十、以上内容由班主任切实向学生认真细致传达后，由学生将心理健康档案表带回家中，由家长全程填写或在家长辅导下填写。如有不明状况，及时同心理老师询问。