肝功能不全1课件.ppt

第十六章 肝功能不全 (Hepatic insufficiency) 第一节 概述 各种导致肝损伤因素使肝细胞发生严重损害，使其代谢、分泌、合成、解毒与免疫功能发生严重障碍，机体出现黄疸、出血、继发性感染、肾功能障碍、肝性脑病等一系列临床综合征。 肝功能不全的晚期——肝功能衰竭 表现 肝性脑病 肾功能衰竭 第二节 肝性脑病  ( Hepatic encephalopathy ) 继发于严重肝脏疾病的一种神经精神综合征 表现 精神— 行为、性格、意识、判断的异常，嗜睡、昏迷 神经— 运动不协调，扑翼样震颤，肌肉张力增强，腱反射亢进，去大脑强直 肝昏迷 概念 一、概念、分类与分期 按毒性物质的来源将肝性脑病分为以下两大类，即内源性肝性脑病和外源性肝性脑病。 　 分 类 内源性和外源性肝性脑病的区别 特征　　　　内源性肝性脑病　　　　　外源性肝性脑病 常见病因　暴发性病毒性肝炎　　 有门－体分流的肝硬化 病情缓急　　多为急性经过　　　　　　 慢性复发性 毒物 毒物入肝不能有效地被清除 未经肝脏处理经分流入体循环 诱因　　　　 无明显诱因　　　　　多数能找到明显诱因 预后　　　　　极差　　　　　　　　　　　较好 分 期 一期 欣快、反应迟缓、睡眠节律的变化。 有轻度的扑击样震颤。 二期 行为异常、嗜睡、定向理解力减退 及精神错乱。经常出现扑击样震颤。 三期 有明显的精神错乱、昏睡等症状。 四期 神志丧失，不能唤醒，没有扑击样 震颤。 中枢 ？ 氨中毒学说 假性神经递质学说 氨基酸失衡学说 GABA学说 二、发病机制 （一）氨中毒学说 依据： 1、肝硬化患者食入含氮物质后，血氨升高， 出现症状。 2、80%肝性脑病患者发病时血氨增高，与 病情一致，并试验性降氨治疗，有效。 3、动物实验证实：输复方氯化铵可复制出动 物模型，当血氨5mg%时可致家兔死 亡。 血氨与肝脏的关系： NH3 NH3 NH3 鸟氨酸循环 尿素 尿素 尿素 尿素 尿素 生成与清除保持动态平衡 当肝功能严重受损时，尿素合成障碍，致使血氨水平升高，并通过血脑屏障进入脑组织，引起脑功能障碍——氨中毒学说 尿素 75％ 25％ 1. 血氨升高的原因 清除不足 生成过多 清除不足 肝内鸟氨酸循环障碍 2mol NH3 3ATP 底物 酶 鸟氨酸 尿素 侧枝循环的建立 NH3 NH3 尿素 尿素 NH3 NH3 NH3 消化道出血 血中蛋白质进入肠道 胃肠道淤血，食物消化障碍 尿素排出减少，返回肠道 腺苷酸分解增强，氨释放增加 NH3 NH4 ＋ H＋ 门静脉高压 肝—肾综合征 肌肉活动增强 碱中毒 生成过多 2. 氨对脑的毒性作用 葡萄糖 丙酮酸 乳酸 乙酰辅酶A NAD NADH ＋ 胆碱 乙酰胆碱 草酰乙酸 柠檬酸 α-酮戊二酸 琥珀酸 NADH NAD 谷氨酸 谷氨酰胺 ATP γ- 氨基丁酸 NAD NADH ATP NH3 NH3 NH3 NH3 NH3 氨对脑的毒性作用 1.干扰脑细胞的能量代谢：ATP减少 2.使脑内神经递质发生改变 兴奋性递质减少：乙酰胆碱、谷氨酸 抑制性递质增加： γ- 氨基丁酸、谷氨酰胺 3.氨对神经细胞膜的抑制作用 Na＋-K ＋ -ATP酶活性改变 与K ＋竞争 本学说不足之处 1、约20％肝昏迷患者血氨是正常的。 2、经降氨处理后血氨正常时，病情并无 好转。 3、暴发性肝炎病人血氨水平与临床表现 无相关性，降氨疗法无效。 （二）假性神经递质学说 由于肝功能障碍，使体内假性神经递质在网状结构的神经突触部位堆积，使神经突触部位冲动传递障碍，而引起神经系统功能障碍，最后出现昏迷。 假性神经递质的形成 蛋白质 细菌 苯丙氨酸酪氨酸 苯乙胺酪胺 转化 苯乙胺酪胺 β-羟化酶 苯乙醇胺 羟苯乙醇胺 脑内 肠内 假性神经递质 苯乙醇胺和羟苯乙醇胺的化学结构与真性神经递质去甲肾上腺素和多巴胺极为相似，但传递信息的生理功能很差，故称为——。 去甲肾上腺素多巴胺 苯乙醇胺 羟苯乙醇胺 羟苯乙醇胺 苯乙醇胺 C C NH2 OH H H H NH2 OH H H H NH2 H H H H NH2 OH H H H C C C C C C HO HO HO HO HO 去甲肾上腺素 多巴胺