各级医疗机构(医院)门诊特定病种待遇认定申请表.doc

PAGE PAGE 1 门诊特定病种待遇认定申请表 医疗机构名称： 姓名 性别 年龄 身份证号码 人员类别 □职工医保 □城乡居民医保 申请科室 科室电话 门特病种名称 门特病种医保代码 病情摘要 及诊断 患者病史（或手术史）： 疾病诊断： 诊疗方案及 项目构成 用药方案： 治疗方案： 检查项目： 申请医师签名： 年 月 日 科室复核 上级医师签名： 年 月 日 医院医保管理部门审核 同意（盖章） 年 月 日 待遇有效期 年 月 日 至 年 月 日 选择本院为 门特定点 本人同意选定该医院作为本人该门特病种定点医院：□是 □否 参保人签名 参保人联系电话 备注 说明: 1.病情摘要须填写主诉、现病史、体格检查、辅助检查等确诊资料； 2.项目构成必须符合医保政策有关规定。 3.首次申请待遇享受有效期自定点医疗机构按规定认定信息上传医保信息系统备案之日起，按自然日计算，到期自动终止。 4.符合条件的参保人员，可在相应门特病种待遇认定有效期满前1月内，向具备相应门特病种诊断资格的定点医疗机构申请办理续期。定点医疗机构应按本规程第十条规定办理。续期有效期自前一有效期满后当日起，按自然日计算，到期自动终止。 5.参保人员在相应门特病种待遇认定有效期满前未办理续期的，应按规定重新申请相应门特病种待遇认定。门特病种待遇享受有效期自定点医疗机构按规定认定信息上传医保信息系统备案之日起，按自然日计算，到期自动终止。 6.每认定一个门特病种，须填写一份《门诊特定病种待遇认定申请表》 7.此表可作为该参保人员到其他符合规定的定点医疗机构办理门特病种定点就医医院的办理凭证。 8.办理待遇续期须填写此表。